作者:朱国献(广东医院)

下肢静脉曲张是最常见的静脉系统疾病，易引起多种并发症，如曲张性静脉炎、深静脉血栓、慢性静脉水肿和小腿溃疡等。手术前一定要排除先天性深静脉缺如或深静脉梗阻或严重的动静脉瘘引起的代偿性浅静脉曲张，所以术前至少要做彩超检查，必要时行深静脉造影检查，一方面了解深静脉通畅和深静脉瓣膜反流情况，另方面可行穿通支定位。

掌握慢性静脉疾病的CEAP分级很重要，此分级应在患者的住院病历上注明。：C代表临床诊断与分类，包括C0~C6共7级，即C0:有症状，无体征；C1毛细血管扩张，网状静脉；C2静脉曲张；C3：水肿；C4a:色素沉着和或湿疹，C4b:色素沉着,脂质硬皮病；C5:可愈合性溃疡；C6：活动性溃疡。分级上一般认为C0~C1属轻度，C2~C3属中度，C4~C6属重度。

传统手术仍是大隐静脉治疗的金标准，具有治疗彻底、疗效肯定、复发率低等优点，不足之处有切口多、出血多、创伤大、影响美观、住院时间长、可能造成隐神经损伤及皮下瘀血等。随着医疗技术的发展和人们对美容要求的提高，多种微创和美容手术应运而生。主要有硬化疗法，激光治疗，射频治疗和Trives手术。微创治疗的优点：伤口小、疤痕细、出血少、痛苦少、恢复快、可再次治疗等，缺点是易复发、费用高等。在各种微创治疗的方法中，专家们对激光治疗的优势地位取得了共识。硬化剂治疗与手术治疗优势互补，两者的联合治疗疗效更佳，梅家才，刘鹏，梅志军等教授在这些方面做了大量基础与临床工作，疗效肯定。我们认为对下肢静脉曲张的手术治疗应是个性化治疗，彻底性与美容性应兼顾，提倡综合治疗。下肢静脉曲张的手术处理范围主要有：主干的处理，浅静脉曲张的处理，深静脉瓣膜的处理，小腿部溃疡的处理。

一，大隐静脉主干的处理

我们认为对于毛细血管扩张、网状静脉及仅轻度的小腿部静脉曲张可不处理主干，对C2~C3病变主干的处理可采用传统手术、激光、硬化及射频的任一方法，对C4~C6病变应传统高位结扎（含至少2个分支即股内侧和股外侧浅静脉的离断结扎）及抽剥大隐静脉主干。也有研究表明对于大隐静脉5个分支的处理，全部或部分处理分支与不处理无明显差异，近年来腔内热损伤治疗静脉曲张的结果也间接证明了不处理大隐静脉的5个属支临床疗效也较为满意。对于主干直径过粗者，我们主张手术抽剥为宜。

二，浅静脉曲张的处理

可采用以下方法的一种或多种方法结合：手术或点式剥除，硬化治疗，激光疗法，Trives手术，电凝治疗。对于没有仪器设备的科室，点式抽剥也是一种接近美容的方法，但此方法不适合过粗的曲张静脉。新型硬化剂--聚多卡醇（安束喜）有专对下肢静脉曲张治疗的适应症,适用于C0~C6各级病变，国内有种三不同的浓度可供选择，其中0.5％的原液专门用于毛细血管扩张和网状静脉的硬化治疗，3％浓度的原液同空气按1:4制成泡沫后用于主干的治疗，1％浓度者制成1:4泡沫后用于曲张静脉的硬化。我们认为对于直径＜4-5mm的静脉曲张泡沫硬化剂治疗有明显的优势，对于明显增粗的曲张静脉团可先给以硬化，后再行Trives刨切，这样可明显减少出血，同时也便于刨切变硬的曲张静脉。关于Trives刨切技术有人怀疑它的微创性，我们认为掌握其技术要点和技巧后完全可达到微创治疗目的，一是对粗大静脉团先硬化后刨切；二是顺着静脉走行刨切，不做过多皮下分离；三是采用高负压、低转速原则，我们的中央负压系统压力不足，手术时采用了电动负压吸引器；四是强调膨胀液的充分冲洗；五是不强调与皮肤粘连的曲张静脉完全切除，部分切除达到治疗目的即可。

三，深静脉瓣膜的处理

过去强调对深静脉瓣膜反流的处理，现在观点认为不是所有深静脉瓣膜不全的患肢都必须选择深静脉瓣膜重建术，否则可能会使一些能够经过简单的浅静脉手术即可改善深静脉功能的病例不必要地接受了更复杂和创伤较大的深静脉瓣膜修复术。蒋米尔教授认为，对于合并深静脉瓣膜功能不全的病例可先行浅静脉手术，如临床分级轻度或中度者，初次浅静脉手术疗效不佳时，再考虑行深静脉瓣膜修复术。只有严重的下肢慢性静脉功能不全者，才考虑浅静脉手术联合深静脉瓣膜重建。深静脉瓣膜修复术推荐瓣膜外缝合缩窄和带戒术，我们注意到股静脉暴露后已处于痉挛状态，不应再过度缩窄。带戒术时应采用补片材料，因自体大隐静脉会有孪缩、机化等情况造成深静脉狭窄，出现患者术后下肢水肿。

四，小腿部溃疡的处理

小腿部溃疡往往由瘀滞的曲张静脉和穿通支引起，所以必须解除这两个病因。术前彩超，必要时CTV可明确定位曲张静脉和穿通支。穿通支的处理更为重要，且手术有一定的难度。术中在彩超的定位下，运用激光或硬化剂处理穿通支。没有仪器时可在溃疡周边健康皮肤处小切口，置入大血管钳剥离溃疡及其周围处皮下组织。

总之，临床上治疗下肢静脉曲张的方法很多，而每种方法均有其利弊，对于选择哪种方法仍有争议，应根据患者病情、患者意愿及术者对某种技术的掌握情况而选择合适的治疗方法。但总趋势是向微创、美容等方向发展。