心血管植入型电子器械（CIED）包括心脏起搏器、植入型心律转复除颤器（ICD）以及心脏再同步治疗（CRT）。随着适应证的拓宽和人口老龄化，CIED的植入数量日益增加，感染数量也相应增加。国外早期文献报道CIED感染的发生率为0.13％~19.90％［1-2］，一旦发生感染性心内膜炎，病死率可高达27%[3]。国内报道起搏器感染发生率为0.93％~2.10％［4-5］，而更换后的感染发生率明显高于首次植入(1.96%对0.69％，P＜0.01)［5］。不容乐观的是，尽管CIED的技术以及临床植入水平均较前有很大进步，但CIED感染的发生率却并无下降趋势，国外文献报道CIED感染发生率增长明显高于其植入数量的增加。年至年，美国医保人群中，CIDE植入量增加了42％，而感染发生率却增加了％。此组人群中，年感染发生率为0.93％、年增加到2.11％［6］。年的另一项调查同样发现，从年至年，CIED感染发生率增加了3.1倍。其中，永久起搏器术后感染发生率增加了2.8倍，ICD术后感染发生率增加了6倍［7］。感染发生率增加的可能原因：接受CIED治疗患者的伴随疾病增多；ICD和CRT在CIED植入所占比例增高；对于CIED感染的认识增加、诊断水平提高以及患者的生存时间延长等。CIED术后感染作为一个较常见且严重的并发症，给患者带来了痛苦，更增加了经济负担。因此如何预防并及时识别、处理CIED感染至关重要。临床医生需要在以下方面给予重视。
一、心血管植入型电子器械感染的危险因素及预防
CIED感染发生的影响因素很多，从患者角度，合并糖尿病、心力衰竭、肾功能不良的患者感染风险高；脉冲发生器更换患者以及口服抗凝药物、类固醇激素的患者发生感染的风险增高。而手术相关因素包括植入术前24h内有发热病史、术前应用临时起搏器、早期再次介入干预等都可增加感染风险；而围术期预防性使用抗生素，或是更换时使用一套新的CIED系统会降低感染的风险。当然，术者经验也直接影响了CIED感染的发生率。因此，预防CIED感染发生，除了规范手术操作外，围术期预防性应用抗生素非常关键。法国的一个前瞻性、多中心的临床试验（PEOPLE研究）［8］，在47个中心连续入选了例植入CIED的患者，并随访了12个月，多因素分析结果显示预防性使用抗生素和感染发生负相关。近期研究发现，相较于使用安慰剂，围术期预防性应用抗生素可明显降低CIED术后感染的风险（0.63％对3.28％，P＝0.）［9］。荟萃分析同样提示预防应用抗生素具有明确的感染保护作用（OR0.25，95%CI0.10~0.66）［10］。预防性应用抗生素开始时机不同，感染发生率也明显不同。有研究显示术前1h应用感染发生率为0.6％，术中应用感染发生率为1.4％，术后应用则感染发生率升高至3.3％。如果应用的时间在术前超过3h与术前2h内应用比较，感染危险增加6.7倍［11］。因此，预防应用抗生素的时机也非常重要。关于CIED植入围术期预防性应用抗生素尚无明确的指南推荐，国内各中心应用抗生素的种类以及应用时间均不相同。国内曾于年报道了一项全国个中心参与的，关于心脏起搏器围术期预防性应用抗生素的现状调查。调查结果显示国内心脏起搏器围术期抗生素应用仍不规范，是否应用抗生素、抗生素选择种类、开始时机以及持续时间均因中心而不同。但是大多数中心都在术前预防性应用了抗生素，并选择抗菌谱覆盖金黄色葡萄球菌的β内酰胺类抗生素［12］。目前国内外比较公认：宜在术前0.5~2.0h预防性应用抗生素，并选择覆盖葡萄球菌类抗生素。
二、心血管植入型电子器械感染的识别和处理
CIED感染的处理主要包括全身抗生素治疗、局部囊袋清创术、经静脉拔除心内膜导线，必要时需要外科开胸取出整个CIED系统。CIED术后感染的主要病原菌是葡萄球菌，多数为凝固酶阴性的葡萄球菌。囊袋部位的浅表感染或是切口感染，不需要拔除整套器械，可使用针对葡萄球菌的抗菌药物7~10d。若诊断为CIED感染，应完全清除植入物，因为保留任何硬件部分，感染的复发率都非常高。因感染性心内膜炎进行瓣膜置换或是修补时，也应同时完全拔除整套植入器械，否则遗留的CIED会成为感染复发的病灶。抗生素选择应根据细菌培养及体外药物敏感性结果来决定。对于局限于囊袋部位的CIED感染，导线及装置拔出后抗生素使用7~10d。合并血行感染者，在拔除导线及装置后抗生素至少应用2周。对于有感染并发症患者（例如心内膜炎，细菌性血栓性静脉炎，骨髓炎或者CIED已拔除且适当使用抗生素后血培养仍持续阳性），抗生素应该至少用4周［13］。经静脉拔除导线在CIED感染的处理中起非常重要的作用，在年美国心脏协会（AHA）关于CIED感染处理指南中规定，当出现下述情况时，建议将器械和导线完全去除：①所有有明确CIED感染的患者，例如累及瓣膜的心内膜炎、累及导线的心内膜炎或菌血症等；②有CIED囊袋感染证据的患者，包括囊袋脓肿、器械侵蚀、皮肤粘连、慢性窦道形成，即使临床上没有静脉内导线系统受累的证据；③所有累及瓣膜的心内膜炎患者，即使没有明确导线和/或器械受累的证据；④隐匿性革兰阳性菌菌血症（非污染造成）患者［13］。影响经静脉拔除导线成功率的因素：①导线植入时间长短；②体内导线数目（多条导线被增生的纤维所包裹，难以拔除）；③年龄（较年轻的患者更易形成坚固的纤维包裹，并且容易发生钙化）；④导线类型：心房电极导线的拔除成功率显著高于心室电极导线。而术者的经验是导线拔除成功的关键。经静脉拔除导线目前在国内只有少数大中心开展此项工作，因此，除了静脉抗生素治疗外，局部囊袋清创仍然是国内大多数中心采用的感染处理方法。但是，局部囊袋清创复发率高，医院单中心报道，其感染复发率高达55.2％［5］。对于已经清创治疗后感染复发的患者，一定要采取更积极的措施，可采用经静脉拔除导线或其他方法，将整个CIED器械移除体外。如果采取多次清创，可能会加重感染，出现感染性心内膜炎等危及生命的严重并发症。同时，多次清创将给后续经静脉拔除导线带来困难，增加导线拔除手术的难度和并发症。因此，临床上，经局部囊袋清创处理后感染复发者，应避免多次重复清创。尤需强调的是，应该避免在感染的CIED系统没有完全移除体外的情况下，将原有的脉冲发生器或新的CIED系统植入在对侧。因为此举可以使感染扩散到对侧，给患者后续治疗带来困难，并可引起严重的不良后果。
三、心血管植入型电子器械再植入的评价及再植入时机
CIED感染，将整个器械移除体外后，需重新评估是否需要再次植入新的CIED。1/3~1/2患者不需要再植入，原因包括既往病变情况的好转、临床环境的变化及缺乏当初植入的适应证等。需要植入新器械的患者，建议从对侧手术，不能从对侧植入时，可考虑经心外膜途径，避免感染复发。新的CIED的最佳再植入时间尚无定论，建议应根据血培养的结果和致病菌菌种来选择时间。血培养阳性的患者，在清除感染器械后，重复血培养阴性至少72h以上，可以植入新的器械。瓣膜感染证据的患者，至少要在拔除感染系统14d后再植入［13］。
总之，CIED术后感染是临床较常见、处理棘手的并发症，医生要给予足够重视。规范的手术操作、围术期预防性应用抗生素是CIED感染的重要预防措施。而一旦感染发生，需要积极予以处理。若感染累及到了CIED系统，往往需要将整个CIED系统移除体外。目前经静脉拔除导线是临床常用的有效方法，也是国内外指南推荐的方法。鉴于国内目前状态，一方面，要加强宣传教育，使医生了解CIED术后感染的诊断及处理原则。另一方面，应积极推动更多大中心开展经静脉拔除导线的工作，使更多患者能够得到及时、有效而正确的处理。
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