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血液透析治疗中血管通路是患者的生命线，是透析质量的保证。一个可靠的血管通路，包括质量效果和维持时间，可以直接影响患者的生存质量。

作为一名通路医生，面对患者要时而大刀阔斧，时而细针密缕，更要时时关怀，做好患者的“守护神”。

搭建透析患者的生命线——人造血管

人造血管搭桥术可分为动脉——静脉（AVG），静脉——静脉（VVG），动脉——动脉（AAG）。其中静脉——静脉的搭桥多用于中心静脉梗阻，在静脉高压的情况下使用。正常的静脉跟静脉不可能连接，还有动脉跟动脉，是在静脉资源完全耗竭的情况下才可以作为血管通路，也是血液净化行业最近两年才进行的尝试。

人造血管有七个优点：1、手术成功率高；2、血管显露明确，管腔较大（6mm）透析穿刺命中率高；3、不存在成熟不良；4、建立位置多；5、常见的并发症干预较AVF简单；6、累积通畅率可接受；7、新型人工血管减少了CVC的应用，缩短了CVC留置时间。

人造血管存在四个问题：1、寿命不长，一年初级通畅率为50-80%；2、花费较大，后续处理较复杂；3、伴有血栓形成、感染、假性动脉瘤等主发症；4、因人造血管流量大，会进一步耗竭血管资源尤其是中心静脉狭窄。

人造血管患者术前评价是成功搭建一个可靠血管通路的保障，因此要从六个方面对患者情况进行术前评估。1、心脏评估：冠心病、心衰、心梗、心律失常、心瓣膜病、射血分数、左室及室间隔厚度；2、既往PVD病史：ASO、TAO、DVT、血栓性浅静脉炎；3、血压、血糖控制；4、血管评估：超声、CTV、DSA、中心静脉；5、下肢AVG：盆腔增强CT、ABI；6、血管直径：3mm，延展性。术中强调血管匹配，选择可匹配的静脉；设计好吻合口的大小和位置以及可穿刺血管的走向。术中可以少量应用肝素(10-20mg)。

人造血管的穿刺及术后护理

人造血管的术后护理是重点，术中血清肿是肿胀出现的一个原因，护理时要抬高患肢，及时换药，保持敷料干燥；血栓形成需要观察血流震颤及杂音；术后容易感染，因此要在术前就开始预防性使用抗生素。

即穿式术后一天可以使用，普通的人造血管是2-3周，它跟组织人造血管有很好的粘接性后，就可以使用，但是推荐至6-8周后穿刺更理想。人造血管需要保护，反复穿刺会导致使用寿命缩短。双针穿刺的方法采用阶梯法，穿刺前确认血流通畅，穿刺血管不同于普通内瘘可反复穿刺，人造血管强调穿刺的准确性，首先护士要确认患者活动是否正常，没有把握的情况下不能试穿，最好一针穿刺就中。这是要注意的第一点。

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第二点要区分动脉、静脉流向，根据手术记录单中的描述或图片辨别四个方面：上肢或下肢；袢式或桥式；顺流或反流；A-V或A-A。

袢式可用物理方法辨认：用指压阻断血流，活动减弱或者没有活动为静脉端，搏动侧为动脉端。虽然袢式最常用，但桥式应优先，理由如下：1.有效穿刺点多；2.双切口易分辨、易介入。最理想的方案是：低位桥式——低位袢式——高位桥式——高位袢式。

第三点是拔针和压迫。拔针要快，穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度强、压迫面积大。压迫时间在30秒后逐渐缓慢减轻压力，压力放松后持续轻压10-20分钟，再用胶带固定按压纱布球。要确保既有血流通畅又没有出血，主要是按压血管前壁阻止渗血。人造血管并发症主要有五个：血清肿、血栓形成、狭窄、窃血和感染。血清肿没有多大问题，慢性肿多半是流出道到中心静脉有梗阻。血栓形成是人造血管最多见的并发症，也是术后护理的一个重点。预防血栓形成有几个方面：手指压后不能用力过猛或者太紧；压按后用胶布辅助加压，避免高压力捆绑；预防低血压，脱水过多或者麻醉状态下可能也会引起血栓形成。

第四点是溶栓，可以选用留置针在吻合口动脉端有杂音处逆血流穿刺，可以给予方案：①生理盐水20ml+尿激酶20wu10ml/h/次②生理盐水20ml肝素针20mg10ml/h/次——杂音变强，否则上述药物同样剂量和方法再使用1次。也可以结合溶栓反复抽吸，用静脉留置针抽吸。还可以用导管取栓，先取静脉端的血栓，再取动脉栓，缝合，重点是取出血栓头。为预防血栓形成，要定期进行物理检查：触诊和听诊（震颤和杂音）；观察B超，及时发现内膜增生和流出道狭窄，最多见的是流出道狭窄，静脉压升高，再循环增加。

第五点是利用放射介入或超声介入处理狭窄问题。狭窄也是人工血管比较常见的并发症。狭窄有流入道狭窄和流出道狭窄，流入道狭窄主要表现为透析时血流量不足，动脉压检测时，检测值低；出现动脉压下限报警，易发生透析器、管路凝血。流出道狭窄表现为静脉压升高，再循环增加，病人可出现肢体肿胀和疼痛。易静脉针眼处渗血，拔针后压迫止血时间延长。而且易并发人工血管内血栓形成。

第六点是感染。按照指南应该是10%以下，也就是说个患者里最多有10个感染。不同部位都可能发生感染，有皮肤的感染，皮下的感染，还有整个导管的感染。因为在下肢、肛门细菌比较多，通常是皮下的感染，如果是表面有红肿、化脓水泡形成，可以利用局部外敷和全身抗生素的应用。

人造血管的感染发生率最好控制在3.5%以内，因此预防措施十分重要。通路医护人员，在每次血透前、后要测量患者的体温情况；内瘘穿刺时避开感染灶；密切