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本文亮点

既往乳腺癌术后继行化疗的患者，年后延发心衰和肺栓塞，经心衰对症治疗和抗凝治疗16天后好转出院。

关键词：病例乳腺癌心衰肺栓塞

病例摘要

目前心血管疾病仍是女性死亡的主要原因，然而，许多人认为乳腺癌是女性健康的头号威胁。心血管和乳腺癌有多种重叠的危险因素，例如肥胖与吸烟。此外，当前乳腺癌治疗也对心血管有负面影响。本案例患者为乳腺癌根治术后，术后规律化疗，后出现心功能不全表现。在临床上由放化疗引起的迟发性心脏损害并不多见，化疗可以提高早期乳腺癌患者的生存率,但化疗也会显著提高心力衰竭的风险。

病例简介

??临床资料：患者女性，64岁。既往年诊断II型糖尿病，予以门冬胰岛素6U-6U-6U（三餐前）及阿卡波糖降糖治疗，血糖控制尚可。年5月因“左侧乳腺癌”行乳腺癌根治术，术后规律化疗治疗，目前服用“来曲唑片”治疗，近年未复查。本次发病主因“间断胸闷、气短8年，加重1周”入院。8年前患者开始出现活动后胸闷、气短症状，持续约3-5分钟缓解，医院完善心脏彩超示“心脏扩大”，给予对症治疗，院外规律口服“地高辛”等治疗，上诉症状未见明显加重。1周前患者无明显诱因出现胸闷、气紧不适，伴夜间不能平卧、大汗，遂来我院。自发病以来体重未见明显下降，否认高血压、冠心病等病史，否认粉尘及化学物质接触史，否认下肢静脉曲张史。??入院查体：

T36.5℃，P次/分，R0次/分，Bp/69mmHg；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿性啰音，心率次分，律齐，可闻及奔马律，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音；腹软，全服无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿，未见静脉曲张。

?辅助检查：

血常规：白细胞5.0*/L，血红蛋白.0g/L，血小板计数16*/L，中性粒细胞百分比89.7%；

?D-二聚体：.00ng/ml；

?N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）：.50pg/ml；肝肾功、甲功、电解质、尿便常规、肿瘤标志物、肝炎、梅毒、HIV等均未见明显异常。

??入院后心电图：

窦速，次/分，电轴左偏，呈完全性左束支传导阻滞图形。腹部彩超未见明显异常。

?超声心动图示：左室心肌致密化不全，左心系统增大，左房（4mm）左室（58mm），左室收缩功能减低，LVEF34%，二尖瓣大量反流，三尖瓣少量反流，压差6mmHg。

?心脏核磁检查示：左心增大，室壁变薄，并左室射血分数减低，符合扩张型心肌病改变；二尖瓣关闭不全并大量反流。双下肢动脉及深静脉彩超示：均未见明显异常。

?胸部CTPA示：1.左肺上叶前段及中叶胸膜下斑片及索条影，考虑炎性改变；.心影增大，左心房、左心室增大；3.右侧胸腔积液，伴邻近肺组织膨胀不全；4.纵隔内多发淋巴结影，部分增大，伴钙盐沉积；5.CTPA：右肺下叶后基底段肺栓塞。

患者以急性左心衰发病入院，端坐呼吸，心率增快，血压尚可，给予面罩吸氧、西地兰、β受体阻滞剂、利尿、营养心肌、改善循环、抗感染等对症治疗。患者入院化验D-二聚体较高，考虑既往乳腺癌术后，进一步完善胸部CTPA诊断为肺栓塞，给予华法林、低分子肝素抗凝治疗，16天后患者症状改善明显出院。

??讨论：

肿瘤和心血管疾病之间往往具有共同的危险因素，如肥胖、吸烟、炎症等，同时流行病学数据表明，高脂血症可作为雌激素受体阳性乳腺癌的危险因素。传统肿瘤治疗方法包括化学疗法（化疗）和放射疗法（放疗），仍是许多肿瘤治疗方案的基石。放疗可对放疗区域的血管结构造成损伤：放疗的急性血管效应包括使内皮功能紊乱和炎症细胞浸润，进而造成持续的炎症反应和进行性微血管系统的损害。另外，放疗可以引起血管滋养管损伤导致血管壁缺血。曲妥珠单抗是抗人类表皮生长因子受体（HER）的单克隆抗体，主要用于HER阳性乳腺癌患者，其对左心室功能的不良影响是公认的，HER也表达于血管内皮细胞，HER信号传导的破坏也可能参与心肌损伤的病理生理过程。静脉血栓形成包括浅表血栓性静脉炎、深静脉血栓形成（DVT）、留置导管相关血栓形成和肺栓塞，似乎是恶性肿瘤最常见的心血管并发症。来自荷兰及丹麦的研究均提示，恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险较高。诊断恶性肿瘤后第一年发生VTE的风险最高（达15倍），存在远处转移的患者也会增加VTE的发生由于肿瘤患者发生VTE风险较高，美国胸科医师指南建议，即使存在高出血风险，也要“长期抗凝治疗”。

对于恶性肿瘤术后的患者，及早发现其心功能损害加以早期的心血管保护可以明显改善其预后。既往超声心脏彩超是最常用来衡量肿瘤治疗相关心血管损害的指标，但是LVEF敏感度较低，且很难发现早期心脏损害，目前心脏生物标志物也可做为早期筛查和监测心脏毒性的可靠指标，如肌钙蛋白、BNP、NT-ProBNP、生长刺激表达基因蛋白（ST），氧化应激和炎症指标（C反应蛋白、白介素）等。肿瘤药物治疗所致的心脏毒性与其剂量呈正相关，因此，预防肿瘤药物对心脏功能的毒副作用：一方面可以限制药物累积剂量以减轻毒性;另一方面在不减少剂量以保证治疗效果的同时，可以改变用药方式，如换用脂质体蒽环类药物或连续输注，辅以右雷佐生、血管紧张素转转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和他汀类药物加以预防。对LVEF明显下降(降幅10%)至低于正常值下线(50%)者，如无禁忌，推荐使用ACEI或ARB联合β受体阻滞剂治疗。植入型心律转复除颤器（ICD）可显著降低部分收缩性心力衰竭患者死亡率，如具备指征，无论心力衰竭病因为何，在指南中均推荐应用；Rickard等回顾性分析了进行CRT的18例化疗相关性心肌病患者和非缺血性心力衰竭患者，随访9个月后发现化疗相关性心肌病患者获益更明显，平均LVEF由19％升至7％，左室舒张末期内径由60mm缩减到56mm，二尖瓣反流程度由4.3减轻到3.1，NYHA心功能分级由.9降至.4。

传统肿瘤治疗及新的治疗方法包括靶向治疗，都与血管损伤和代谢并发症有关，这些不良反应也同时增加了心血管事件的风险。对这些疗法的毒性机制的进一步了解，不仅有助于发现减少血管并发症的新靶点，还能为心血管病理生理学提供生物学见解，也为药物研发提供新的线索。识别心血管疾病及肿瘤的危险因素，如遗传危险因素等，可能为预防和治疗这两种疾病提供新的途径。在临床上，对肿瘤以及肿瘤幸存者的管理最好采用多学科方法，即心血管医生与肿瘤科医生密切合作，评估心血管风险，将血管毒性降至最低，并管理及监测长期不良反应。（文/山西医科大学武宁张琼琦崔敏赵倩陈还珍）

通讯作者

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