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中国糖尿病足防治指南
（版）
作者：中华医学会糖尿病学分会、中华医学会感染病学分会、中华医学会组织修复与再生分会
来源：中华糖尿病杂志，,11(2):92-
续前：
01-摘要和前言*
02-DFU和截肢的流行病学及医疗负担*
03-糖尿病足的筛查与预防*
04-糖尿病足和糖尿病神经病变*
五、糖尿病下肢血管病变
糖尿病下肢血管病变包括下肢动脉病变（LEAD）和慢性下肢静脉病变。LEAD是全身动脉病变的局部表现，也是外周动脉病变的一个组成部分。糖尿病患者LEAD的发病风险明显增高，是糖尿病足最重要的发病机制之一。同时，糖尿病性LEAD具有其自身特点，除了病理与解剖特点之外，还由于大多合并糖尿病神经病变，使得LEAD的症状更加隐匿和不典型。预防、控制和治疗糖尿病性LEAD，是糖尿病足防控的重要环节。
慢性下肢静脉病变是指静脉系统出现任何形态学和功能异常的一组综合症候群，同样可导致下肢不适症状、下肢与足部的皮肤溃疡。对糖尿病患者进行慢性下肢静脉病变筛查有助于早期诊断、干预，尽可能降低DFU的发生，对于已经发生溃疡的患者，进行慢性下肢静脉病变筛查有助于制定个体化的治疗策略，从而有助于提高疗效，降低致残和死亡率。
（一）LEAD
1.流行病学特征
LEAD是2型糖尿病常见的慢性并发症之一。糖尿病性LEAD有其独特的特点，病变广泛，不仅有大动脉、中动脉，更多涉及膝下中、小动脉，主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞，是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一。EURODIALE研究结果显示，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并LEAD者溃疡愈合率明显低于无LEAD者，且合并感染时是溃疡不愈合和大截肢的预测因素[]。据我国年和年两次糖尿病足调查结果显示，糖尿病足合并LEAD者分别为62.9%和59%，表明糖尿病合并LEAD是DFU发生的重要病因之一[10]。糖尿病合并LEAD以膝关节以下动脉血管的狭窄或闭塞为主。ChinaDIA-LEAD研究显示我国50岁以上2型糖尿病患者中LEAD的患病率为21.2%，其中既往诊断10.6%，新诊断为11.8%，漏诊率为55.7%[37]。从某种角度来看，糖尿病合并LEAD仍然是被临床医护人员忽略的一个并发症[]。
要点提示
筛查下肢动脉病变（LEAD）的高危因素，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD的发生和延缓病情的进展（推荐，A级）
指导LEAD患者积极开展步行运动锻炼，可以增加步行距离，改善下肢运动功能，且不增加不良事件的发生（推荐，A级）
所有确诊的LEAD患者，包括无症状的踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）异常患者，都应该接受抗血小板治疗（推荐，A级）
轻至中度的LEAD患者，内科扩血管治疗可延缓病变进展，改善临床症状，提高生活质量（推荐，A级）
严重肢体缺血，内科治疗无效者，应及时转血管外科行血管重建治疗（推荐，A级）
所有DFU怀疑缺血存在时应尽早完成血管评估并尽快完成血管重建手术，从而显著减少大截肢手术的发生，提高患者的生存质量（推荐，A级）
血管重建手术的两种术式（血管腔内治疗与血管旁路手术）疗效相当。腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是缺血性足溃疡首选的治疗方法（推荐，A级）
溃疡区域的直接血运重建与间接血运重建对足溃疡愈合率疗效基本相当，但直接血运重建能缩短愈合时间（可推荐，C级）
糖尿病患者慢性下肢静脉疾病患病率高，应该早期筛查并早期干预；多普勒超声是无创静脉检测法诊断慢性下肢静脉疾病的金标准（推荐，A级）
加压治疗是治疗慢性下肢静脉疾病的基础（推荐，A级）；药物如微粒化黄酮类（推荐，A级）、舒洛地特（推荐，A级）、羟苯磺酸钙（推荐，B级）、迈之灵（推荐，B级）、己酮可可碱（可推荐，B级）、他汀类药物（可推荐，C级）、前列腺素类似物（可推荐，C级）以及细胞因子（可推荐，C级）治疗慢性下肢静脉疾病，可取得较好的疗效
加压治疗和药物治疗效果欠佳时，应进一步评估深静脉畅通情况，并建议转血管外科进行手术治疗（推荐，A级）
从我国流行病学调查结果来看，糖尿病患者LEAD患病率高，这与年龄较大、高血压、血脂异常以及吸烟等多个危险因素簇集、风险增加有关。但糖尿病患者LEAD的诊断率和治疗率较低，达到指南推荐的血糖、血压和血脂控制目标的患者仅占55.0%、28.2%和42.5%[37]。LEAD患者主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件的发生率高达21.1%，这与已经发生心脑血管病变者再次发作的风险相当[]。与糖尿病神经病变导致的足溃疡比较，LEAD导致的足溃疡复发率高，截肢率增加一倍，因此对LEAD早期诊断和干预十分重要[]。
2.LEAD的临床表现
早期无明显症状，随着病变进展，患者可有下肢间歇性跛行症状，进一步进展为静息痛，趾端出现坏疽。下肢可表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失[53]。
3.LEAD的评估与诊断
筛查人群：
对于50岁以上的糖尿病患者，不管伴或不伴LEAD发病危险因素均应常规进行LEAD的筛查以进行全面评估。当糖尿病伴有LEAD发病危险因素（如高龄、合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟）时，应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，均应进行全面的动脉病变检查及评估[22]。
危险因素评估
（1）年龄：年龄是糖尿病性LEAD的重要危险因素，尤其是50岁以上的糖尿病患者。随着年龄的增加，糖尿病患者LEAD的发生率逐渐增加。年龄每增加10岁，LEAD风险增加1.64倍[]。
（2）高血压：糖尿病与高血压的并存会加速糖尿病合并LEAD的发生与发展。高血压病程每增加1年，LEAD的风险就升高1.02倍，收缩压每增加10mmHg，LEAD的患病率增加1.19倍，尤其是当SBPmmHg时，ABI异常率明显增加[]。
（3）合并心脑血管疾病：糖尿病性LEAD的病理生理特点与心脑血管疾病类似，约30%的脑血管疾病患者同时合并LEAD，约25%的缺血性心脏病患者同时合并LEAD[]；心脑血管疾病的发生与低ABI密切相关[]。
（4）血脂异常：血脂异常与糖尿病并发症的发生关系密切。总胆固醇水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇在动脉粥样硬化形成中具有关键作用。总胆固醇每增加0.56mmol/L，发生LEAD的风险便会增加10%[]。
（5）吸烟：吸烟是导致LEAD发生和发展的重要危险因素之一。烟草的使用量和持续时间与LEAD的发生、发展有直接关系，吸烟者较非吸烟者LEAD风险增加1.69倍[]。
（6）既往有足坏疽病史：既往足坏疽史常伴有不同程度的下肢远端神经异常及LEAD，会明显增加糖尿病LEAD的发病概率[]。
筛查方法
（1）动脉触诊：系统全面的体格检查对于筛查无症状性LEAD患者极其重要。全面的踝部动脉搏动触诊及股动脉杂音听诊检查，对于诊断或排除LEAD的准确性高达93.8%；若双下肢踝部动脉搏动正常以及听诊未发现股动脉杂音，则排除LEAD的特异性和阴性预测值分别高达98.3%和94.9%[53]。如果患者无下肢缺血症状、无阳性体征、动脉搏动正常则可排除LEAD，但如果有某一项可疑或患者要求进一步检查，均应进行ABI及彩超检查。
（2）ABI和趾肱指数（toebrachialindex，TBI）：ABI是指踝部动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值，TBI是指足趾动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值。ABI与TBI是评估下肢缺血程度的常用指标，具有价廉、简便、可重复性高和特异性强的优点，因此常用于LEAD筛查。ABI正常参考值定义为1.00~1.30，0.91~0.99为临界状态，ABI1.30通常提示动脉钙化，ABI≤0.90可诊断LEAD[22]。ABI介于0.71~0.90，为轻度动脉病变；ABI介于0.41~0.70，为中度动脉病变，ABI≤0.40为重度动脉病变。
若临床上高度怀疑LEAD而静息ABI不能得出结论，应对患者进行运动后ABI检查。具体方法：先测定静息状态下的ABI，然后患者以每小时3.5km速度在坡度12度的平板检测仪行走，老年或无条件的患者则采用6min步行试验，步行速度为每小时约3.2km，当患者出现间歇性跛行症状步行6min时再次测定ABI，运动后ABI较运动前降低15%~20%时考虑诊断LEAD。ABI1.30时，则ABI结果不可靠，此时应行TBI检查，或行下肢动脉彩超检查，以明确LEAD诊断。因糖尿病患者常伴有动脉钙化，即胫后动脉或胫前动脉虽已狭窄、肢体供血已减少，但踝动脉压或ABI并不低，则出现"假性高压"。因此，ABI虽然是作为诊断LEAD的最为简便的方法，但仍需要结合动脉彩超检查以明确LEAD诊断[53]。
（3）经皮氧分压测定：经皮氧分压作为一项无创检测下肢动脉缺血的方法，在糖尿病下肢血管病变程度、疗效判断中具有一定的临床意义。根据经皮氧分压检测结果将双下肢血管情况分为2级，l级：经皮氧分压40mmHg提示血管正常；2级：经皮氧分压40mmHg提示血管缺血病变[]。经皮氧分压34mmHg的糖尿病足患者，有9.7%需要行截肢术，经皮氧分压40mmHg只有3%需要截肢，经皮氧分压20mmHg选择在肢体近端进行截肢，经皮氧分压20mmHg可在远端截肢，其敏感性为88.2%，特异性84.6%[]。
（4）血管超声：超声检查对糖尿病LEAD的诊断具有重要意义。因其具有简便、重复性好、价格低廉等优点，所以易为患者接受。彩超可以观察动脉血管内径、内中膜厚度、斑块大小、管腔狭窄或闭塞情况，同时还能显示动脉血流充盈情况及血流速度。当彩超提示管腔狭窄、彩色血流明显充盈缺损或动脉已闭塞时，则可诊断LEAD[]。但彩超检查空间分辨率较差，倾向于高估血管的狭窄程度，不能对糖尿病下肢血管的整体结构及血供进行评价。
（5）影像学检查：
①数字减影血管造影技术（digitalsubtractionangiography，DSA）：DSA是诊断血管病变的金标准，也是了解血管闭塞部位、程度及范围不可缺少的检查手段，在下肢血管病变的诊断中一直占据主导地位[]。DSA不仅能明确下肢血管病变的部位及严重程度，还能为介入手术操作提供指导。
②计算机断层动脉造影（
