现在三四十岁得脑梗的人为什么那么多医生 http://www.xiongjianj.com/dfxnqs/6492.html
中心静脉导管相关性血流感染（CR-BSI）是重症监护病房（ICU）的常见事件。医院感染相比，CR-BSI的大多数危险因素与环境有关，可以有效地预防。CR-BSI的发生率高于1/导管日已不再接受。持续的质量改进计划可以有效地减少这些问题。预防呼吸道卫生的关键要素，避免插入不必要的导管，插入时采取全面的无菌屏障预防措施，优先使用锁骨下静脉插入部位，用2%洗必泰酒精制剂进行皮肤消毒，使用氯己定浸渍敷料，立即更换湿润或脱落的导管敷料。在脓毒症休克时，建议拔除导管。在等待培养结果的同时，经验性抗菌治疗应针对革兰氏阳性微生物（即金黄色葡萄球菌）和革兰氏阴性菌的覆盖率应基于临床、患者危险因素，以及既往带菌状态。非复杂的CRBSI采用最短的抗微生物疗程（7天），不复杂的金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌CRBSI，应首选更长的疗程14天。如果经过充分的抗菌治疗和拔管后3天仍持续发热或血培养阳性，应排除导管相关并发症（如心内膜炎、血栓性静脉炎、脓毒性转移）。
中心静脉导管（CVCs）在危重病人的治疗中是必不可少的，它可以安全地静脉注射药物，帮助监测血流动力学参数，并有助于液体复苏。在欧洲重症监护病房（ICU）中，CVC的利用率平均为71/病人。
此外，在42.6%的病例中，血流感染（BSI）与导管有关，CVC相关的BSI（CR-BSI）的发生率仍高达6/根导管天。在在美国，每一天估计会发生15万次CVC，外周静脉置管在危重病人的中心静脉通路中不太常见，其在ICU环境中的应用仍存在争议。
CR-BSI与死亡率显著增加相关；然而，最近的研究表明，在一组重症监护病房的住院时间估计为9至12岁内移除了导管的患者，其死亡率没有增加。足够的抗菌剂在CR-BSI合并严重脓毒症或休克的病例中，治疗和药物治疗是关键。关于抗菌治疗持续时间的数据非常缺乏，我们将对此进行讨论。
感染机制与微生物学
导管定植可通过两种主要途径发生：腔外途径或腔内途径。对于短期CVC（15-30天），导管从皮肤表面定植是主要的定植途径，而通过管腔内途径主要是由导管污染引起的CVCs。这些在选择不同的诊断方法和预防策略时，应牢记主要区别。
常见皮肤微生物（如凝固酶阴性葡萄球菌或金黄色葡萄球菌）引起的菌血症的发生是CR-BSI诊断的一个主要标准，尽管革兰氏阴性微生物在过去几年中越来越多地被观察到，尤其是在股静脉置管。
定义
表1中显示了当前接受的定义，适用于所有类型的血管导管，因此也适用于CVC。记住它们对更好地解释临床证据很重要。两种主要的定义用于定义由于血管导管引起的BSI：中心相关BSI（CLA-BSI）和导管相关BSI（CR-BSI）。CLA-BSI的定义要求典型病原体的单次血培养阳性（或皮肤共生体的两次血培养阳性），而没有尖端培养阳性或外周血培养阳性。虽然这一定义适用于监测，但它高估了导管感染的真实发病率，并且在确定导管感染的来源时仍然是主观的感染。在相比之下，CR-BSI的定义是一个更具体的临床定义，需要专门的微生物学数据（例如，阳性时间差[DTP]，导管尖培养）和外周血培养阳性。
导管感染的诊断
临床诊断
导管入口部位的发热或红斑是非特异性的，在CR病例中很少出现，通常是BSI，当怀疑CR-BSI时，ICU的常见做法是移除CVC并在新的位置进行更换。然而，通过定量的尖端培养证明感染，只有15%到25%的CVCs被如此移除。
拔管后CR-BSI的诊断
只有在危重病人出现局部或全身感染症状时，应在拔管时进行导管培养。不过肉汤定性培养灵敏度高，特异性低，不能区分污染与感染，应放弃。定量培养技术已被开发出来，并探索导管腔外部分（半定量马基技术）。半定量培养技术是诊断导管感染相关性疾病的准确方法。注意，如果事先使用抗菌素，导管培养的灵敏度降低。因此，在开始使用任何新的抗菌药物之前，应始终强调进行诊断测试（血液和导管培养）。24小时导管到位诊断CR-BSI严重脓毒症或休克时，应及时将留置导管移除。但是，大多数疑似导管感染不会危及生命，诊断技术允许准确诊断，同时保持导管在原位是一个有吸引力的选择。
导管出口部位的定量培养
如果怀疑感染，导管出口处的阴性定量培养可排除CR-BSI（阴性预测值[NPV]?99.2%）或导管定植（NPV?90.6%）的诊断。或者，皮肤和冲洗的无针连接器培养，连接器关闭导管集线器需要一个微创的微生物诊断）可能是一个有价值的选择，以排除导管定植，从而避免任何不必要的导管更换。
时间轴
通过导管和外周静脉同时进行血液培养，而不需取出或更换导管，是预测CR-BSI的准确方法。如果导管是菌血症的来源，则血培养的DTP与细菌的数量有关，通过这根导管取样的血液培养物很可能比外周血样本有更多的细菌量，并应更快地产生细菌生长。因此，本研究提出用中心抽血培养与外周血培养相比较的DTP诊断CR-BSI。如果以分钟为截止时间，敏感性和特异性均超过90%；此外，荟萃分析显示短期内敏感性为89%，特异性为87%。理论上,这项技术只探索腔内感染途径，但其他作者表明，它可以用于短期和长期CR-BSI诊断。
导管相关性血栓性静脉炎定义
导管尖端培养阳性，生长至15cfu/mL（半定量）、cfu/mL（定量超声）或cfu/mL，出口处压痛、红斑或硬结0.5cm。可能与其他体征和症状有关（如发热或脓性引流），从外周静脉获得一次阳性血培养和临床表现，以及（1）导管尖端定植或（2）超过min的差异阳性时间，除导管外没有明显的菌血症来源，或（3）同时定量培养血液，其比率大于3:1cfu/mL（导管与。外周血），除导尿管外无其他菌血症来源者外，无其他菌血症来源者的血培养阳性及临床表现1例，在拔管后48小时内感染消失的临床表现，导管尖端培养阳性，无其他明显的感染治疗来源出现以下症状之一：无导管放置后炎症症状升高（发热或器官功能障碍），无其他感染性和非感染性，出口部位感染症状（脓，红色0.5cm，脓肿），血培养阳性，未发现感染灶。血流动力学不稳定-中性粒细胞减少（/mm3）或免疫抑制（包括器官移植），存在其他血管内装置，局部出口现场标志（脓液或红色0.5cm），良好的临床过程，在充分治疗72小时后没有持续发热和血液培养阴性，无败血性转移、心内膜炎或败血性血栓性静脉炎-无其他血管内装置或免疫抑制剂。
临床定义：经导管或最近插管的静脉出现硬结或红斑、发热、疼痛或压痛。或者，血管血栓形成的影像学证据和临床表现与插管或最近插管静脉的位置一致
评价
从微生物学角度不应再使用渗出液定性培养证实出口处感染，从外周静脉和导管以3:1的比例同时进行定量培养很少使用。然而，导管感染导致的BSI发病率高估的风险，尤其是在ICU和肿瘤血液病患者中一般表现为导管相关感染的30-50%。不易收集，但可能需要抗菌治疗，定义是基于专家的意见。排除其他感染源暴露出ICU患者最终分类的重要变异性。导管出口部位的化脓是将导管归为感染源的有力论据，定义基于排除标准，该排除标准用于调查ICU疑似导管相关感染患者的观察等待策略与立即拔管的对比，相反，持续性CR-BSI被定义为在适当的抗菌治疗72小时后血液培养呈阳性。
间接提示腔外途径诊断有较好的良率。然而，通过导管腔抽取血液培养物在技术上是不可能的四、还有，每个腔可能代表一个感染源。结果表明，三腔导管中有一根的取样量占CR-BSI的37%。在此外，DTP在诊断金黄色葡萄球菌CR-BSI或念珠菌CR-BSI中的作用仍存在争议。对于念珠菌CR-BSI的诊断，一项回顾性研究显示了良好的敏感性（85%）和特异性（82%），而其他研究者仅报告了40%的特异性，在DTP诊断金黄色葡萄球菌CR-BSI方面也存在类似的争议。
配对定量血培养
如果从CVC获得的血液培养物中微生物菌落数高于经皮获得的外周血培养物，则可以诊断血CR-BSI。不过CR-BSI是一种准确的诊断方法，但由于缺乏标准化的阈值，限制了该技术的应用。此外，大多数实验室很少进行定量血液培养。
预防
预防CR-BSI以及其他导管相关并发症的唯一可靠方法是避免不必要的血管内注射导管越来越多的研究表明小剂量血管活性剂的安全性或外周静脉注射药物治疗。因此,尽量减少导管的使用或替代品的使用是预防CR-BSI的重要工具。应每天评估是否需要CVC，并应移除不必要的CVC。
最近有关于预防CR-BSI的指南更新了。他们分为两类：一类是应用多模块程序来改善使用导管时的一般感染控制措施的研究，如监测、教育和质量管理策略；另一类是对新生物材料、防腐敷料和导管锁进行测试的研究。它们的关键点如图1-3所示。
导管插入
无菌屏障预防措施
在导管插入过程中，使用无菌手套、长袖无菌衣、手术面罩、帽子和大面积无菌鞘覆盖物的全屏障预防措施对于预防CR-BSI是必不可少的，并且应代表CVC插入过程中的标准。应使用床边检查表来提高对适当插入程序的依从性。
皮肤消毒
皮肤消毒是最重要的预防措施之一。研究表明，生物抗菌剂应用于抗菌剂前可能会降低抗菌剂的用量皮肤。但是，最近的一项随机对照试验（RCT）表明，用洗涤剂清洗皮肤是不必要的；因此，除非皮肤受到明显污染，否则应放弃这一措施。
适当的皮肤去污需要正确的应用技术，包括皮肤表面积的剂量和足够的干燥时间。防腐应用的最佳方式仍然存在有争议性的使用涂抹器或用钳子处理的无菌纱布涂抹防腐剂可增加防腐剂在皮肤深层的扩散，同时使操作者的手远离，以降低污染。单一-使用含有消毒杀菌剂进一步降低了多用途瓶子污染溶液的风险，但可能会增加成本。
已经进行了大量的研究，以确定最佳的皮肤消毒溶液。无禁忌症（如洗必泰过敏）的患者，在插入血管导管之前，应使用无菌的2%（w/v）葡萄糖酸洗必泰（CHG）溶液来净化皮肤，水性或酒精性聚维酮碘（PVI）都不应作为皮肤的一线制剂去污CHG的优越性可能是由于它的快速杀菌活性。大多数研究是用2%酒精CHG进行的。有趣的是，一项前瞻性队列研究发现，0.5%酒精洗必泰和2%水溶液的CR-BSI导管定殖率没有差异洗必泰相比之下，另一项观察研究发现酒精性CHG1%和酒精性PVI之间导管相关性感染的风险相似，建议使用较低浓度的变更与0.5%酒精CHG相比，2%酒精CHG的潜在益处仅在体外。随着CHG在医学上的广泛应用，CHG耐药性的发展，尤其是对临床相关抗生素的交叉耐药也随之增加关心。革兰氏阴性菌对CHG（如绿脓杆菌、变形杆菌和斯氏普罗维登氏菌）具有高水平的内在耐药性。此外，革兰氏阳性菌（如肠球菌属）和革兰氏阴性微生物（如不动杆菌属或肺炎克雷伯菌属）都存在外排泵基因耐药机制，因此，临床上广泛使用的CHG耐药性可能会同时增加抗生素的使用抵抗。而且耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）非定植化方案与CHG耐受性相关失败。但是,临床影响尚不确定，CHG和抗生素之间可能存在交叉耐药性有争议。无处不在但是，CHG的使用，包括病人洗澡、口腔治疗和医疗器械的去污，需要对CHG的耐药菌株和交叉耐药菌株的出现进行更密切的监测抗生素.CHG可能是最有效的消毒剂；但是，它与更多的皮肤反应有关，很少有严重过敏反应的报道。
洗必泰病人洗澡
重要的随机对照试验发现，用CHG或通用非定植化方案进行的常规患者清洗可导致显著的CLA-BSI减少。但是在荟萃分析中，在革兰氏阳性亚组中效果明显（优势比：0.55；95%置信区间：0.31–0.99；p?0.05），在排除了高风险的偏见后变得不重要学习。那个对革兰阴性BSI的影响不明显重要。考虑目前对CHG耐药和抗生素交叉耐药的风险的担忧，以及对CHG的普遍皮肤去定植化的实施需要谨慎和进一步的评估。
导管插入部位
插入位点的选择应根据两者的优点和包括感染在内的程序血栓形成和机械并发症。锁骨下部位是减少感染的首选插入部位并发症过去的RCT显示，在ICU病人中，锁骨下部位感染性和血栓并发症的风险较低。最近的一项多中心RCT证实了锁骨下部位与股动脉插管相比的优越性根据方案分析的结果，与颈静脉相比，锁骨下部位的风险降低。最后最近的荟萃分析显示锁骨下静脉的CR-BSI发生率低于颈静脉静脉。锁骨下入路是CVCs的首选插入部位，但由于存在静脉狭窄的风险，不宜用于短期透析导管。
一些荟萃分析比较了股动脉和颈静脉感染风险的差异地点。两个其中3例颈静脉置管位置优越。然而，当仅考虑随机对照试验时，股骨和颈内动脉通路与感染。事后分析，女性股静脉部位感染的风险较高，体重指数升高（28.4）或导管停留时间为5天。
血栓形成与感染
一些临床资料表明，导管与食管癌的关系密切。纤维蛋白鞘周围导管增强导管定植，因此，导管血栓的诊断应增加导管感染的怀疑。抗凝剂和抗血栓药物已被用来预防和处理心血管并发症。然而，肝素在预防CR-BSI中的作用仍然存在争议：最近的一项荟萃分析显示，肝素盐水在降低CR方面并不优于普通生理盐水-BSI。数据支持在ICU特别应用全身抗凝治疗预防导管相关性血栓形成病人搜索。插入的病人人数（例如，癌症对于CVCs患者，抗凝治疗应平衡减少血栓栓塞并发症的可能益处和可能的危害抗凝剂不建议常规使用全身抗凝。
关于重症监护病房成人患者使用肝素结合导管的资料很少。一项荟萃分析包括两项针对儿童患者的研究，得出结论：肝素结合导管并不能降低导管相关的发生率血栓形成。一个研究报告了使用肝素结合后CR-BSI和定植率的降低导管。另一个包括血液肿瘤患者在内的研究说明应用肝素涂层导管是一种安全有效的预防CR的方法-但是，英国标准局肝素涂层导管的潜在利益可能被肝素诱导的血小板减少的风险所平衡。
导管治疗
替换
同一静脉重复插管会增加导管的风险感染。但是,在80年代到90年代的许多试验中，作为预防策略的定期更换导管并没有降低导管感染率。这些研究结果表明，有利于避免常规更换有功能且无局部或系统性证据的导管并发症。重要的是,这种说法对动脉导管可能不成立，其每日定植风险可能随着导管维护时间的延长而增加。
敷料换药
半透性透明敷料被广泛使用；它们允许持续观察皮肤插入部位，并降低外源性定植的风险。如果有血液从导管插入部位渗出，则首选纱布敷料。如果导管敷料受潮、松动或弄脏，应立即更换。在第二次换药中断后，CRBSI的风险增加了3倍多，如果最后一次换药是，则增加了10倍以上被打乱了CVC敷料常规更换的最佳频率尚未确定。然而，一项随机对照试验显示，在重症监护室，如果包扎紧密，预定换药的时间间隔可以安全地延长到7天被监视的在导管插入部位周围应用一种新型丙烯酸三元共聚物皮肤保护屏障膜，减少了敷料中断和皮肤完整性问题。然而，这项技术对铬-BSI的影响还没有得到证实，而且这项技术只在CHG浸渍敷料中进行了试验。
CHG浸渍海绵和CHG凝胶敷料与导管感染（包括CR）的风险降低60%-但是BSIs在成人患者中，CHG浸渍海绵和CHG凝胶敷料引发接触性皮炎的比率10/0。最近的两个荟萃分析证实，CHGIM包扎敷料有助于防止导管定植和CR-BSI.输入考虑到这些因素，CHG浸渍敷料应用于降低成人CR-BSI给药装置更换（导管）不输送脂质的给药装置和血液或血液制品可在不增加感染风险的情况下放置96小时。澳大利亚和新西兰正在进行一项大型随机比较，即每4天更换一次给药装置，与每7天更换一次给药装置（标准使用后更换与长期使用相比）尽管如此，用于给血液、血液制品或脂肪乳剂（包括异丙酚输注）的导管可能每24小时更换一次。
抗菌涂层或浸渍导管在90年代的许多RCT研究中测试了用CHG和磺胺嘧啶银浸渍的导管的疗效。最近的一项荟萃分析（包括57项研究和11种浸渍类型）表明，导管浸渍显著降低了CR-BSI和定植。但是，导管浸渍对临床诊断脓毒症、全因死亡率和导管相关性局部感染的发生率无显著影响感染。在就微生物结果而言（如导管定植），米诺环素-利福平浸渍似乎优于氯己定-磺胺嘧啶银浸渍，它又比银币好但是，浸渍，许多研究是在预防感染束成为常规使用之前进行的；在这样的环境下，浸渍导管是否仍然具有成本效益不确定。不过抗生素耐药性的出现令人担忧，尤其是米诺环素-利福平涂层导管，现有数据表明，长期使用抗菌涂层CVC与葡萄球菌耐药性增加无关。
然而，对于使用含利福平-米诺环素的导管对抗菌药物耐药性的发展或对耐药菌群和念珠菌的选择的影响，还不能得出明确的结论。因此,此类导管的使用应限于感染医院单位，尽管它们遵守了基本的导管感染预防措施实践。其他用银分子筛、寡聚物、铂和碳浸渍的导管已经过测试，但尚未证明其有效性。
全身抗生素或抗菌素锁定疗法
在导管插入时预防性使用全身性抗生素并不能有效降低CR-BSI。然而，只有很少的研究调查系统性抗生素预防导管感染短期的作用。一项荟萃分析（包括三项相对较小的研究）表明，在CVC维持的整个时期，常规使用预防性全身性抗生素可降低“经证实”或“疑似”脓毒症和临床脓毒症的发生率，而对死亡。只有很少有研究探讨系统论抗生素此外，一项旧的研究还包括了显示预防性使用万古霉素并没有降低导管相关的发生率脓毒症。在名心血管病患者中，对围手术期抗生素预防措施的延长直至拔管的研究未发现CVC定植减少，预防性抗生素并不能有效地降低CR-BSI的发生率，因此不鼓励。
抗菌素锁定疗法（ALT）是将超治疗浓度的抗菌溶液注入导管腔中，并将其保持在原位，直到重新进入导管枢纽。丙氨酸氨基转移酶用于不连续使用的导管，并针对腔内导管感染。重要的是，评估这种策略的大多数可用数据都来自long终端导管分析表明，与使用抗菌锁固液相比，抗菌锁固液的使用降低了CLA-BSI的发生率，降低了出口处的感染率。锁固液可能会导致抗药性组织的出现，并可能由于锁液溢出而导致系统毒性。一些纤溶酶可减少隧道透析导管的导管感染和功能障碍；然而，由于导管类型、使用、使用的不同，这些研究对ICU患者插入的短期导管的研究存在争议，仅可替换很少有研究在危重病人身上进行，而且只
