作者：李昭辉郭伟昌黄志勇

　　目的探讨高压冲击溶栓+置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的临床效果。

　　方法将我院年1月--年1月确诊的例急性下肢DVT患者为研究对象，采用下腔静脉滤器置入+高压冲击溶栓+球囊扩张+置管溶栓术。高压冲击溶栓尿激酶剂量为30万U，置管溶栓尿激酶剂量为（±82.34）万U。以术前、后的患肢、健侧周径差、静脉通畅度来评价疗效。

　　结果治疗后，膝上周径减少（5.2±0.9）cm，VS（1.7±0.6）cm，膝下周径减少（3.6±0.4）cm，VS（1.4±0.2）cm，P0.01。术前、后静脉通畅度评分显著改善（8.7±1.3VS2.1±0.9,P0.05），治疗过程中无严重并发症。

　　结论：高压冲击溶栓+球囊扩张+置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成疗效确切、安全可靠。

　　急性下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是临床常见疾病,栓子脱落可发生致命性肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)，如得不到及时治疗，远期可形成深静脉血栓后遗症(post-thromboticsyndrome,PTS),出现小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、湿疹样皮炎，甚至形成经久不愈的慢性溃疡。传统的治疗方法存在血栓清除不彻底、出血并发症高等缺点［1］。第九版美国胸科医师学会（ACCP）指南认为[2]，对于急性中央型或混合型深静脉血栓，推荐首选置管溶栓(catheter-directedthrombolysis,CDT)。我科自年1月--年1月对例急性下肢DVT患者，采用下腔静脉滤器置入+高压冲击溶栓+球囊扩张+置管溶栓治疗，取得确切的效果,报告如下：

1资料与方法

　　1.1　一般资料：年1月--年1月例患者，依照年版中华医学会血管外科学组深静脉血栓形成诊断和治疗指南标准确诊为急性下肢DVT。其中男66例,女40例,平均年龄(53±11.3)岁,左下肢例,右下肢35例。患肢均出现肿胀疼痛、肌肉张力高、凹陷性水肿等临床表现,发病时间14d,无溶栓、抗凝治疗禁忌证。全组患者均行患肢深静脉顺行造影和下肢深静脉彩超检查,明确血栓累及部位和范围。

　　1.2　治疗方法：所有患者均先行下腔静脉滤器置入术。以Seldinger′s法穿刺股静脉,造影证实下腔静脉通畅并测量直径,定位肾静脉开口,距肾静脉开口1cm处远端置入下腔静脉滤器。患者改俯卧位,彩超引导下穿刺腘静脉，顺行造影明确血栓栓塞范围，以6mm球囊扩张狭窄或闭塞的髂总静脉。置入溶栓导管至血栓近心端，连接高压注射器进行高压冲击溶栓。高压注射器内加入生理盐水80ml+尿激酶30万U，压力设定为KP，速度为10ml/秒，每次20ml。高压冲击溶栓后固定溶栓导管，连接微泵注射器，泵入尿激酶40万-60万U/d，持续时间2-5天。监测出凝血指标、血常规及D-二聚体，如纤维蛋白原＜1.0g/L，停止溶栓治疗。通过溶栓导管再次造影评估溶栓效果，并根据血栓溶解情况适当调整导管位置。所有患者住院期间均采用低分子肝素抗凝治疗。

　　1.3　疗效评估标准：以术前、后的患肢、健侧周径差、静脉通畅度为指标评价疗效。肢体周径:膝上15cm及膝下10cm周径比较；静脉通畅评分：参考Porter等［3，4］提出的标准,采用静脉通畅评分及静脉通畅度对治疗效果进行评价。静脉通畅度=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×％。

　　1.4　统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。P0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

　　2.1本组例患者治疗后,症状均得到明显改善。膝上周径减少（5.2±0.9）cm，VS（1.7±0.6）cm，膝下周径减少（3.6±0.4）cm，VS（1.4±0.2）cm。治疗前后差异具有统计学意义(P0.01)。治疗前后均行深静脉造影检查,治疗后静脉通畅度较术前显著改善（8.7±1.3VS2.1±0.9,P0.05）。

　　2.2本组患者中有82例于溶栓结束后顺利取出下腔静脉滤器,另24例患者拒绝取出。治疗过程中未发生滤器明显移位、变形、下腔静脉破裂穿孔等。

　　2.3并发症：本组无死亡病例，其中有13例术前伴有PE，术后无新发PE。上述治疗后，PE症状明显缓解，复查肺动脉CT提示血栓部分或全部溶解。本组患者有3例出现腘窝穿刺点出血，经加压包扎停止；1例出现血尿，停用尿激酶后血尿消失；1例出现肝素诱导性血小板减少，停用低分子肝素后自行恢复。

　　急性下肢深静脉血栓形成已经成为一种常见病及多发病，近年来发病率逐渐增加。对于其治疗目标是，预防及减少肺栓塞的发生，特别是大面积肺栓塞的发生，清除血栓，保护深静脉瓣膜，减少深静脉血栓后综合症的发生，提高患者的生活质量[5]。同时，尽量减少尿激酶等溶栓药物的用量及使用时间，避免颅内出血等并发症的发生。

　　3.1下腔静脉滤器的置入及回收下肢深静脉血栓形成患者置入下腔静脉滤器是防止肺动脉栓塞的发生。当其预防任务完成时，应及时将滤器回收[6]。据报道置入滤器的患者中，滤器中存在血栓的发病率为12-19％。如果滤器中存在大块血栓，也会增加回收过程中肺栓塞的发生率[7]。我国的专家共识中也指出[8]：造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失，可以取出滤器。本组病例在造影复查时，若发现股静脉及髂静脉血栓已完全溶解，则及时取出滤器。本组病例虽然针对血栓的操作比较多，血栓脱落进入下腔静脉的几率加大，但没有新发的PE，原有的PE也没有加重，提示下腔静脉滤器起到了保护作用。

　　3.2溶栓导管入路溶栓导管的入路主要有颈内静脉、健侧股静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉及患侧小隐静脉等方法[9,10]。不同入路各有其优缺点，本组病例采用彩超引导下患侧腘静脉的入路。彩超引导下穿刺腘静脉成功率高，并发症较少，操作顺血流方向，不易损伤瓣膜。但患者需要采取俯卧位，在行滤器置入后需要改变病人体位。

　　3.3球囊扩张和CDT治疗目前置管溶栓术已成为临床上治疗急性DVT的重要手段，使得深静脉主干通畅性的恢复、深静脉瓣膜功能的保存等方面得到了很大的提高。其具有创伤小，并发症少，溶栓效果好，成功率高等特点得到广泛应用，后期可明显降低血栓后综合征的发生率[11,12]。Patterson[13]等指出，导管直接溶栓与全身抗凝相比，具有减少血栓数量、降低复发率和预防血栓后遗症等优点。但是当存在髂静脉闭塞时，流出道不通畅，静脉内血液淤滞，药物的弥散也会受到影响，从而影响溶栓效果。我们采用的办法是造影明确髂静脉有狭窄或者闭塞时，以6mm球囊先行扩张。用6mm小球囊张，能够建立部分流出通道，有可能提高溶栓药物在整个血栓段的弥散效果，同时避免了大球囊扩张后可能引发的大块血栓进入下腔静脉的状况。

　　3.4高压冲击溶栓溶栓治疗中尽量缩短溶栓药物应用时间，会减少出血并发症的发生[14]。利用高压注射器喷射的高压，将溶栓药物冲击注入血栓内，可将血栓冲碎，使得血栓与溶栓药物的接触面积大大增加，增强了溶栓药物的溶栓效果，减少尿激酶的用量及使用时间，降低颅内及消化道出血等并发症的发生率。由于是高压冲击血栓，对血栓的扰动非常大，有可能造成血栓破碎后被冲入下腔静脉，增加肺栓塞的风险。本组病例中未出现新发的PE，原发的PE也未加重，说明在下腔静脉滤器保护下，高压冲击溶栓的方法是安全的。

　　本组病例的观察结果提示，高压冲击溶栓+球囊扩张+置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的方法，症状缓解明显，能够迅速恢复深静脉血流，安全可靠，有临床应用价值。

　　参考文献（略）

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