腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的治疗

急性下肢深静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和根据严重程度进行祛栓治疗，包括使用溶栓、机械碎栓或手术干预。急性VTE相关的危险分层很重要，因为大多数患者只需要药物治疗。如果患者有急性VTE的体征和症状，而无右心室功能障碍、血流动力学不稳定或心脏生物标记物升高的证据，可只选用抗凝治疗。不过当心脏生物标记物升高、右心室运动功能减退时，抗凝联合溶栓或取栓治疗很有必要。

（一）抗凝治疗

皮下注射LMWH是急性VTE患者一种基础的常规治疗，与普通肝素（unfractionatedheparin，UH）相比有几个优点：第一，肝素诱导的血小板减少症的发生率大大降低；第二，LMWH比UH具有更容易预测的剂量反应和更长的半衰期；最后，LMWH不必频繁进行凝血监测，可用于门诊治疗［17］。另一种选择是磺达肝癸钠，它是一种间接Xa因子抑制剂。类似于LMWH，磺达肝癸钠的药代动力学特性使得它可以以固定剂量应用，而不需要经常进行凝血监测。根据目前的ACCP指南，除非肾功能不全，否则建议优先使用LMWH或磺达肝癸而非普通肝素进行初始抗凝。

维生素K拮抗剂华法林应用于长期抗凝以防止VTE复发。对于急性DVT患者，初始抗凝应包括胃肠外药物如LMWH、磺达肝癸或静脉注射普通肝素以重叠维生素K受体拮抗剂。维生素K受体拮抗剂治疗的目标是使国际标准比值至少达到2并持续维持。直接凝血酶抑制剂（达比加群）或Xa因子抑制剂（利伐沙班）被视为华法林的替代治疗药物，它们剂量固定，不需常规监测凝血。新型口服抗凝药物如阿哌沙班和利伐沙班，比传统维生素K受体拮抗剂（例如华法林）更具优势，因为它们不需要初始重叠应用肠外抗凝药。此外，药效迅速和半衰期短使得这些药物在由于诊断或外科手术需停用时更具优势。达比加群治疗VTE已被证明同华法林一样有效，同时可减少出血的风险。单独口服利伐沙班与使用依诺肝素续以维生素K受体拮抗剂效果相同，它治疗急性VTE同华法林效果相同。

　　由腹部外科手术导致的下肢近端DVT患者，推荐抗凝治疗3个月。由手术导致的下肢远端孤立DVT患者，建议抗凝治疗3个月，不推荐更长疗程的抗凝。处于肿瘤活动期的下肢DVT患者，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，优于3个月的抗凝治疗。所有延长抗凝的患者，须定期评估是否继续抗凝治疗。

（二）祛栓治疗

溶栓治疗可以通过全身溶栓或导管溶栓。目前的ACCP指南推荐对于血流动力学不稳定、低氧血症或右心衰竭的低出血风险患者进行溶栓治疗。溶栓治疗的优势包括快速溶解血栓以及改善肺灌注、肺血流动力学、肺气体交换和右心室功能。链激酶、尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂是常用的溶栓药物。出血风险是溶栓禁忌证。最近的一项评估溶栓治疗PE的Meta分析发现，溶栓治疗对右心室功能障碍的血流动力学稳定的患者有利，但会增加失血和颅内出血风险。

机械性祛栓治疗的方法是经皮导管血栓清除术，采用抽吸、碎栓等方法。此技术的主要风险是微血栓可以迁移并栓塞于肺循环的远端，引起肺动脉高压。经皮导管血栓清除术用于以下情况：（1）低血压的急性PE患者。（2）溶栓失败或有禁忌的病例。（3）没有足够的时间进行全身溶栓的严重的血流动力学不稳定的情况。

合并低血压的急性PE患者，如果存在溶栓禁忌、溶栓治疗或导管取栓失败、溶栓治疗起效前（如数小时内）出现可能导致死亡的休克，在具备外科专业技术和条件许可下，推荐行肺动脉血栓切除术。

（三）腔静脉滤器的使用

永久性或可回收式下腔静脉滤器可以与其他方法联合用于治疗VTE。可在如下情况使用下腔静脉滤器：（1）抗凝治疗禁忌。（2）尽管抗凝但仍有复发性PE发生。（3）存在高度出血风险而不能抗凝。由于永久性过滤器可能发生严重的并发症，因此可回收滤器更可取。当出血风险解除后，建议应用传统抗凝治疗。

总之，下肢DVT是腹部外科围手术期的常见并发症，致残及致死率高。随着临床认识的加深，围手术期下肢DVT的防治越来越规范化。对每一例患者须评估其危险因素分层及出血风险，个体化综合预防及治疗，使患者获得最大收益。

来源：吴丹明，张立魁.下肢血管疾病诊断新进展与病例分析[M].北京：科学技术文献出版社:：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.04.13