金志宏

内医院

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　　下肢深静脉血栓形成后综合征（post—thromboticsyndrome，PTS）定义为继发于深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的慢性静脉症状和（或）体征。患者症状不尽相同，典型表现为肢体疼痛、肿胀明显、或伴有静脉曲张、皮肤色素沉着和溃疡形成等，严重降低患者的生活质量，给患者家庭和社会造成沉重经济负担。DVT的患者有23％~60％发展成为PTS，较高的发病率成为DVT最常见的并发症。PTS病因复杂无明确诊断标准，一直未得到临床足够重视。目前尚无确切的治疗方法，以物理治疗、药物等保守治疗方法为主。寻找切实有效的治疗方法成为学术界的难题。我院血管外科年1月至年1月对65例PTS患者（75条患肢）采用介入手术方法治疗，取得效果满意，现报道如下。

1.1一般资料 　　病例入选标准：①年龄20~80岁，明确或无明确DVT病史，病程≥6个月；②有肢体肿胀、皮肤色素沉着、浅静脉曲张和溃疡形成等静脉回流障碍表现，站立或活动后症状加重；③血管造影示下肢深静脉血栓形成。排除标准：急性DVT等其他疾病。本组入选65例患者，75条患肢，其中男性14例，女性51例；年龄45~80岁。临床表现不尽相同，其中有明确DVT病史者58例，无明确DVT病史者7例；主要表现为患肢明显肿胀（39例）、轻度肿胀（26）、疼痛（60例）、毛细血管扩张或静脉曲张（15例）、色素沉着（43例）、溃疡（5例）。其中左下肢PTS患者42例，右下肢13例，双下肢10例。

1.2辅助检查资料 　　患者入院后行双下肢静脉彩超检查、下肢深静脉造影检查（图1）及Villalta评分诊断PTS和其严重性分级：每个症状（疼痛，痉挛，沉重，感觉异常，瘙痒）或体征（胫前水肿，皮肤硬化，色素沉着，腓肠肌压痛，静脉曲张，皮肤发红）评分均为0（无）、1（轻度）、2（中度）、3（重度）。然后各个评分加起来即为总分，5分认为没有PTS，5-14分评为轻或中度PTS，15分以上（或者出现静脉性溃疡即认为重度PTS）。

1.3治疗方法

　　1.3.1术前准备患者入院后完善术前相关检查，经术前讨论均无明确手术禁忌症，在心电监护、局部麻醉、数字减影血管造影（DSA）透视下行介入治疗。根据术前深静脉造影结果确定治疗方案。

　　1.3.2入路方法选择患肢腘静脉，胫前和胫后静脉为穿刺点；也可选择健侧股静脉为穿刺点。

　　1.3.3术后抗凝治疗术后当天使用IU肝素钠注射液溶于0.9％NaCl溶液ml中，24h静脉维持滴注3d，术后第4天口服华法林钠片抗凝治疗起始剂量2.5mg，术后一周复查凝血四项，调整华法林用量，使国际标准化比值（INR）维持在1.5~2.0之间；终生服用华法林定期复查凝血四项，并穿戴弹力袜巩固疗效。

2.1Villalta评分结果 　　65例PTS患者中，轻或中度PTS60例，重度PTS5例。按患肢深静脉血栓闭塞情况分为：完全闭塞者3例，部分再通者44例，完全再通者18例；其中髂股静脉闭塞58条，股腘静脉闭塞17条。

2.2手术效果 　　本组75条肢体，除4条肢体无法探通外，其余71条肢体经介入手术使狭窄及闭塞血管完全恢复正常流入道和流出道，成功率94.67％；4条无法探通肢体均为髂股静脉闭塞型，其中3条左髂总静脉段未能开通，但远端静脉血流经侧支血管回流至对侧髂静脉。51条肢体髂静脉经PTA后造影显示管腔狭窄仍50％，植入相应大小裸支架。35条肢体股腘段静脉经PTA后管腔直径均80％，未植入支架。

2.3随访结果 　　本研究组65例患者，75条患肢，成功随访患者60例，随访率92.30％，随访时间1~4年。其中40条患肢症状明显缓解（53.3％），31条患肢部分缓解（41.3％），4条患肢无明显缓解（5.3％）。61例手术成功患者于术后第6个月复查行下肢深静脉顺行造影检查示：下肢深静脉血流较术前明显通畅，其中部分缓解的31条患肢中5条患肢仍存在少量侧枝血管，均无血栓形成；行支架植入患者支架形态良好，无移位发生；规律抗凝治疗的患者中症状明显缓解的有38条患肢（95％），症状部分缓解的有25条患肢（80.64％）。

　　下肢深静脉血栓综合征（PTS）目前尚无公认的“金标准”来确定诊断。本组研究在有明确DVT病史患者中，根据下肢深静脉造影及其典型的PTS症状往往可以作出准确的诊断。多数患者，需要度过6个月左右的DVT急性期才能诊断PTS。患者的临床症状对于诊断PTS至关重要，PTS患者每当站立或活动后，就可能出现患肢肿胀，下肢浅静脉曲张，甚至溃疡形成，且经久不愈等症状。有研究表明PTS的发生与静脉回流障碍、瓣膜功能不全等多因素相关。深静脉血栓（DVT）形成易发于下肢，如果没得到及时治疗，很容易进展成PTS。下肢深静脉血栓形成最严重的并发症即PTS，且绝大多数PTS是由DVT进展而来，因此，规范治疗DVT对预防PTS具有重要临床意义。纵观DVT的治疗史，介入治疗逐渐成为临床的共识，成为最为重要的治疗方法。本组研究有以下体会，①早期溶栓：血栓时间越短、越容易溶解。有相关研究表明，急性下肢深静脉血栓早期开通，能大大延迟PTS的发生；静脉血栓其溶栓时间窗较长，可长达20天，具体根据D-二聚体水平。局部接触溶栓优于全身溶栓。②规范抗凝：患侧血栓超过2~3次者发生PTS的风险将增加，并且加重PTS的严重程度[8]。相关研究表明，残留静脉血栓形成对PTS是一个重要的危险因素，血栓的大小与PTS发生率呈正相关。③压力治疗：有研究结果显示日常使用弹力袜2年的DVT患者可使发生PTS的风险降低50％。亦有研究表明在DVT急性期第1周内，患肢加压包扎可减轻水肿和缓解症状，但是在DVT形成1年后，患肢加压包扎对PTS发生无明显影响。

　　PTS的治疗目前没有统一确切的治疗方法，主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括：①药物治疗；②压力治疗。药物治疗对于轻度PTS患者症状有改善作用，但由于不能直接作用于机化的血栓，不能使闭塞的血管再通，因此适合于辅助治疗。压力治疗亦能促进静脉回流但也不能从根本上解决血管再通问题，因此也适合于辅助治疗。手术治疗：①传统手术治疗：即大隐静脉交叉转流术（Palma．Dale术），原位大隐静脉-腘静脉转流术（Husni术）由于术后血管远期通畅率不高，且改变了人体正常的生理血液回流通路，因此，传统手术有其不足之处。由于PTS后血流动力学变化复杂，历经静脉闭塞一部分再通一再通等多个阶段，因此如何正确评价患肢血流状态，选择合适的治疗方案是成功治疗PTS的关键。②介入治疗：为新兴血管腔内微创技术，具有创伤小，恢复快的特点，既能克服传统手术远期血管通畅率低、创伤大、患者术后疼痛、手术切口不愈合等缺点又能有效地开通闭塞的下肢深静脉，使之有效的恢复正常的流入道和流出道，患者术后症状明显缓解，治疗效果满意。国内外多篇报道髂静脉支架植入术后，1～3年通畅率达到91％～％，认为髂静脉支架置入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗来说是一种安全有效并能保持近期和中期通畅的有效方法。

　　本治疗组体会有以下几点：①选择合适的入路。选择穿刺点时，其近端血管无重度迂曲和（或）闭塞。髂静脉、髂股静脉病变常分别选择股静脉、腘静脉为穿刺点；②选择合适的治疗时机。早期行保守治疗（有效抗凝和穿弹力袜），距离DVT发作时间半年至一年，打通的难度最大，介入治疗一般选择距离DVT发作时间大于1年；②本组治疗未成功者，均为髂股静脉完全闭塞型，且病史较长，血栓已形成纤维条索，介入治疗失败后，给予保守（患肢穿戴弹力袜联合口服药物）治疗。随访患者基本满意；④PTS合并血栓者，行患肢深静脉溶栓导管置管腔内溶栓术，溶栓治疗后行球囊扩张、支架植入技术，以保证好的流入道和流出道；⑤打通股总静脉及髂静脉对治疗效果最有利，髂静脉可以行支架植入治疗、股浅静脉建议单纯球囊扩张，如行支架植入首先要确保好的流入道和流出道；⑥围手术期规范抗凝，必要时肝素化，术后华法林规范抗凝治疗半年。

　　介入治疗技术克服了传统治疗方法的弊端，可缩短治疗和恢复时间，可有效扩张和开通狭窄或闭塞的血管，恢复正常血管回流，改善和逆转疾病状态。故得出结论，下肢深静脉血栓形成后综合征（post—thromboticsyndrome，PTS）的介入治疗效果可靠。

作者：高占峰金志宏刘波谢晓亮

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