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《中国血管外科杂志（电子版）》

年12月第12卷第4期

“组合式”微创方法与腔内微波治疗下肢静脉曲张的对比研究

王磊，张章，阴继凯，王栋，郭松林

（医院普通外科，西安）

摘要：

目的：对比研究“组合式”微创（大隐静脉高位结扎、腔内微波热消融、泡沫硬化剂注射及点式剥脱相结合）与单纯腔内微波治疗下肢静脉曲张的临床疗效。

方法：回顾性分析医院年7月至年10月连续收治的例下肢静脉曲张患者（条患肢）的临床资料。其中“组合式”微创方法治疗（A组）患者86例，单纯腔内微波治疗（B组）患者74例，比较两组患者手术相关指标、术后疼痛评分、术后6个月静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）、慢性下肢静脉功能不全生活质量问卷（chronicvenousinsufficiencyqualityoflifequestionnaire，CIVIQ-20）评分及并发症情况。

结果：A组的手术时间、切口数量、术中出血量比B组多，但患者术后疼痛评分更低，差异均有统计学意义（P0.05），而患者住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者术后6个月VCSS和CIVIQ-20评分均高于B组，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），且均无严重并发症发生。

结论：“组合式”微创治疗下肢静脉曲张在不增加住院时间及并发症的基础上，可显著改善患者术后生活质量，提高患者的满意度。

关键词：

下肢静脉曲张；微创；微波；泡沫硬化剂；疗效

文献编号：

DOI:10./j.issn.-..04.

基金项目：

陕西省重点研发计划项目（ZDXM-SF-）

下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病，统计显示患病率在15%左右，每年新发病率为0.5~3%［1］。患者由于静脉瓣膜结构或功能异常造成静脉回流不畅、静脉高压，从而出现下肢静脉迂曲扩张，伴有下肢乏力、酸困、肿痛、皮肤营养障碍及溃疡等，严重影响生活质量。近年来，各种微创治疗如腔内热消融技术、点式剥脱、透光旋切、筋膜下穿通支结扎和泡沫硬化剂疗法已广泛用于下肢静脉曲张的治疗。发挥不同治疗方法的优势，最大限度地缓解症状，避免并发症，降低术后复发率，是每个临床医生追求的目标。本研究回顾性对比医院年7月至年10月采用“组合式”微创方法与腔内微波治疗下肢静脉曲张的临床疗效，为优化下肢静脉曲张的治疗提供思路。

1

资料与方法

1.1一般资料

例患者，其中男性62例，女性98例，年龄（54.7±8.5）岁。患肢条，其中左侧条，右侧59条；CEAP分级C2级46条，C3级69条，C4级57条，C5级17条。患者术前均行下肢静脉彩超确认静脉瓣膜功能，对可疑存在髂静脉受压的患者，行下肢静脉顺行造影予以确认。患者纳入标准：①存在下肢静脉曲张的临床表现；②CEAP分级在C2~C5级；③超声诊断静脉瓣膜功能不全。排除标准：①既往有下肢深静脉血栓病史；②严重的心肺功能不全；③髂静脉压迫综合征；④布加综合征；⑤动静脉畸形；⑥泡沫硬化剂过敏；⑦妊娠或哺乳期。患者按治疗方法分为两组。A组患者86例（患肢条），采用“组合式”微创方法：大隐静脉高位结扎、腔内微波热消融闭合大隐静脉主干，小腿曲张静脉使用泡沫硬化剂注射治疗，再将曲张静脉严重处采用点式剥脱处理。B组74例（患肢87条），采用腔内微波为主的治疗方式：大隐静脉高位结扎、腔内微波热消融闭合大隐静脉主干，小腿曲张静脉使用微波穿刺针治疗。两组患者一般资料比较如表1所示，差异均无统计学意义。

1.2手术方法

两组患者术前均行下肢静脉血管彩超标记大隐静脉主干及主要穿支静脉反流点。对不同分期患者可采用硬腰联合麻醉或全身麻醉。微波治疗探头直径2.4mm，有效长度mm，适用的微波工作频率（±30）MHz，最大输出功率W。采用Tessari法配制硬化剂泡沫：1ml1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药）与4ml空气，经混合配制成5ml泡沫［2］。B组患者麻醉成功后，取平行于腹股沟皱褶下方1cm的斜行切口2~3cm，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜，游离大隐静脉主干，对大隐静脉各分支静脉逐一结扎，在距股静脉0.5cm处切断并结扎大隐静脉，远心端置入微波辐射器探头。对于导管无法顺利通过的患者，可采用分段分次进行微波固化治疗，也可在内踝上方解剖大隐静脉顺行置入导管。开启微波标记光源及热效应开关，膝关节上方使用功率60W，下方使用45W。皮肤表面用湿盐水纱布压迫，1cm/min匀速对静脉血管内膜进行毁损，促使管腔闭塞。再在直视下将微波辐射器短探针穿刺进入分支曲张静脉血管内进行凝固治疗，功率参数为35~45W。A组患者高位结扎、微波治疗方式同B组。微波闭合大隐静脉主干，在大腿中下1/3处的大隐静脉主干内和小腿浅静脉曲张处注入泡沫硬化剂，每个点位剂量不超过2ml，聚桂醇总剂量不超过3ml，局部加压3min后观察有无曲张静脉成团状或突出于皮面，取长约0.5cm的点式小切口，抽剥该处曲张静脉。术后抬高患肢，沿静脉走行“偏心性”压迫，普通绷带固定后穿医用弹力袜（压力2级）。抬高患肢30°，鼓励患者行足趾背伸运动。术后当天给予低分子量肝素钙IU/kg皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。出院后继续口服利伐沙班10mg，每日一次，共服用2周至1个月。建议穿戴弹力袜至少6个月，6个月后复查下肢静脉血管彩超。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标及疼痛评分

记录两组患者手术时间、术中出血量、切口数量、住院时间及术后疼痛评分等。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）［3］：无痛为0分；轻度疼痛（不影响睡眠）为1~3分；中度疼痛为4~6分；重度疼痛（无法入睡或痛醒）为7~9分；剧痛为10分。

1.3.2静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）

术后6个月随访时采用VCSS对术后效果进行对比，指标包括疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、炎症、硬化、溃疡数量、溃疡大小、活动性溃疡时间等，分数越高，病情越严重［4］。

1.3.3生活质量评分

患者术前和术后6个月均进行慢性下肢静脉功能不全生活质量问卷（chronicvenousinsufficiencyqualityoflifequestionnaire，CIVIQ-20），问卷包括下肢疼痛、社会活动、体能活动、精神心理4项，分数越高提示生活质量越高，80分及以上定义为生活质量满意［5］。

1.3.4并发症

普通并发症包括血栓性浅静脉炎、皮下硬结、残留曲张静脉、脂肪液化感染、皮下血肿等；严重并发症包括深静脉血栓形成、肺栓塞、药物过敏等。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2

结果

两组患者手术均取得成功，手术相关指标比较如表2所示。与单纯采用腔内微波相比，采用“组合式”微创方法治疗下肢静脉曲张的手术时间、切口数量、术中出血量较多，但患者术后VAS更低，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者住院时间差异无统计学意义。

两组患者均在术后6个月获得随访，随访结果比较如表3所示。A组的VCSS和CIVIQ-20评分对比均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组11例患者出现并发症，其中皮下硬结5例，色素沉着4例，静脉曲张残留2例。B组14例患者出现并发症，其中皮下硬结8例，静脉曲张残留3例，色素沉着1例，血栓性浅静脉炎1例，皮下血肿1例。两组均无严重并发症发生，差异无统计学意义。

3

讨论

腔内微波作为下肢静脉曲张热消融技术的经典方式之一，对血管的破坏较为彻底，能量通过辐射呈弧状发射，对整个血管壁造成均匀的凝固灼伤，肉眼可见血管壁碳化、组织完全失活，而热凝固后不易形成移动性血栓。微波组织热凝固效应与其他能源加热方式相比，具有热效力高、升温快、组织受热均匀、热穿透适度、热凝固范围易调控等特点［6］，具有更高的静脉闭合率和更低的并发症发生率［7］。本中心前期曾用高位结扎联合腔内微波治疗下肢静脉曲张，取得了良好的临床效果［8］，但对于曲张静脉主干过度扭曲或小腿段交通支静脉粗大且范围较广的患者，术后出现疼痛、色素沉着、硬化结节、再通等并发症的概率会显著增高，这也反映出目前针对这类患者的手术设计仍不够完善。与单纯泡沫硬化剂注射治疗相比，腔内激光技术、射频消融技术和腔内微波技术对于大隐静脉主干的闭塞效果更好，复发率更低，但对于小分支静脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重曲张静脉的治疗效果不佳［9］。经过临床实践的反复尝试，我们发现泡沫硬化剂虽对较粗大的曲张静脉有一定的局限性，但可增大硬化剂与静脉壁接触面积，并可暂时阻断局部血流，增加硬化剂与静脉壁接触时间，从而提高闭合效果并减少硬化剂的用量［10］。本中心自年起尝试采用腔内微波与硬化剂治疗相结合的“组合式”微创方法，研究结果显示与单纯腔内微波相比，采用该方式治疗的患者术后疼痛评分更低，术后6个月VCSS和CIVIQ-20评分更优，提示患者有更高的满意度。另外，使用泡沫硬化剂后再结合小切口点式剥脱，虽然手术时间、切口数量、术中出血量均有所增加，但术后皮下硬结、静脉曲张残留等问题相对减少，同样大大提升了患者的术后满意度。不同CEAP分期的静脉曲张患者，其治疗方法应有所不同，同一分期患者的治疗也应该区别对待［11］。下肢静脉曲张患者有时选择单一的手段并不能满足所有曲张血管的治疗，这时利用泡沫硬化剂注射、点式切口对曲张静脉团进行剥脱等联合治疗，能最大限度地减少再通复发的可能性。根据患者自身情况制定个体化的治疗方案将成为趋势［12］。本中心推荐依据各项微创治疗的特点及优势，选择“”的治疗方案：即个体化合理选择腔内热消融、点式剥脱、泡沫硬化剂3种治疗方式中的1种、2种甚至3种方式相结合，力求达到更微创、更美观、更彻底的治疗效果。

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