北京中科医院爆光 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_4482.html导读
腹水指腹腔内游离液体的过量积聚，是体征而并非一种疾病。正常腹腔内有少量液体，一般不超过ml，任何病理状态下导致腹腔内液体量超过ml即称为腹水。腹水通常表现为：腹部膨隆、呼吸困难和腹壁静脉曲张。
腹水的常见病因恶性腹水产生的原因有哪些？
?肝脏及门脉系统疾病：腹水的病因多样，最常见的原因是肝脏及门脉系统疾病。各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。
?心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
?肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰和肾癌等。
?腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
?淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
?恶性肿瘤：腹水也可能作为恶性肿瘤的结局表现，称为恶性腹水。这种类型的腹水是腹腔脏器晚期癌症的典型表现，例如结肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、淋巴癌、肺癌或者卵巢癌。
?腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
?慢性胰腺炎患者或者胰腺有炎症的个体可出现胰源性腹水。慢性胰腺炎最常见的原因是长期酗酒。胰源性腹水还可能见于急性胰腺炎和胰腺的外伤。
腹水的诊断腹水通常被认为是某些疾病的非特异性症状，因此腹水的诊断基于体格检查和详细的病史来查明潜在的病因。
症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞ml，若阴性则不能排除腹水。
血液检查：在评估腹水的原因中发挥着重要的作用。完整的代谢生化检验可以查明肝脏、肾脏的功能状态和电解质水平，血细胞计数也可以提供线索来帮助发现潜在的状况。肝脏功能失调和凝血因子不足可引起凝血异常（凝血酶原时间）。
影像学检查：最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
腹水的评估腹腔穿刺：腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的措施。通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感染。腹腔穿刺术的禁忌证较少，应由培训后的医师进行操作。腹腔穿刺术的并发症有腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔等。
腹水实验室检查和分析：腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数＜×/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数＞×/L，即使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN比例＞腹水白细胞总数50%，并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。
癌性腹水的治疗01
初次出现或少量，不需进行专门治疗
注意卧床休息，低盐饮食（每日食盐量2～4g）。适当限制水的摄入量（每日入水量约1～1.5L）。
02
利尿剂治疗
利尿剂治疗对恶性腹水疗效差，文献报道有效率约44%。
利尿剂常首选螺内酯，或可联用呋塞米，效果不佳时，需要复查肝功，如果伴有低蛋白血症（25g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40mg静推或给予托拉塞米10mg缓慢静脉注射。
使用利尿剂时注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。
03
腹腔穿刺放液
恶性腹水患者出现腹内压升高症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸时可行穿刺放液，约90%患者症状可暂时缓解，平均维持10.4d，一般多需反复进行。
值得注意的是，反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。
04
腹腔静脉分流术（PVS）
PVS包括LeVeen或Denver分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过1个月者，可考虑行PVS。
但以下患者相对禁忌：
伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于45g/L的患者
对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者
胃肠道肿瘤患者
05
腹腔置管引流术
适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行PVS有禁忌者。极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。
06
腹腔内化疗
腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。
可选用药物有化疗药（顺铂、卡铂、紫杉醇等）、硬化剂、生物制剂等。有效率一般在40%-60%。一般认为给药剂量应不超过静脉用药量。
07
腹腔热灌注化疗
指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。
具体药物选择
胃癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星；
结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；
妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；
腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；
肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。
灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为～0ml、常用灌注流量为～ml/min，灌注时间1h。
需要注意的是，奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用5%葡萄糖液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理，对于合并糖尿病患者尤其注意。
08
免疫治疗
常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、OK-、红色诺卡菌细胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒状杆菌，一般用于腹腔内注射，其对恶性腹水的疗效不甚明确，有待进一步研究证实。
09
重组改构人肿瘤坏死因子
研究表明重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）可用于浆膜腔内灌注，既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道毒副反应等。
rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的ORR为42.86～46.03%。常规推荐剂量为万IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用30-50ml生理盐水稀释，然后腹腔内灌注，于d1、d4、d7或d10给药，连续给药3-4次为1疗程。
已有研究表明rmhTNF可以与顺铂或奈达铂联合治疗恶性腹腔积液，联合治疗有效率优于顺铂或奈达铂单药治疗。
常见的不良反应有：乏力、疼痛、消化道反应、皮疹、浮肿等。
总结癌性腹水的治疗是临床上常见但复杂的问题，治疗上常需要以利尿、补充白蛋白、放腹水等为主的综合治疗；
期间可给予香菇多糖、胸腺五肽、胸腺法新等增强免疫力治疗，同时要限制液体量的输入（1-1.5L），让患者多食含蛋白质高的食物。
预览时标签不可点