静脉输液是临床很常见的护理操作，近日，脑炎患儿疑被输错药后死亡，江苏宜兴卫健委回应，已介入调查。此次事件给护士以血泪的教训、前车之鉴！教训之惨痛，唯有经历者痛心疾首。

事件经过

宜兴市民文敏（化名）向澎湃新闻反映，9月8日，5岁的儿子“小朱朱”因高烧医院儿科治疗期间，护士错将医嘱“甘露醇”拿成“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效去世。10月14日，澎湃新闻从宜兴市卫健委员会获悉，目前该委医政科已就此事介入调查。

医生开的剂量75ml的20%甘露醇注射

实际输的是甲硝唑

针对此次事件，护士要吸取教训。在静脉输液前拿错药，标签贴错药、打错针这些失误在临床上屡见不鲜，各位奋战在临床一线的医生们有时会被迫去处理这类事件。虽然有“三查七对”制度，但仍挡不住护士一时的疏忽、马虎。

输错药液，原因分析有四点

1责任心不强

未能做到双人核对，该事件药袋标签护士签名字迹潦草，未做到摆药者、执行者规范签名；从给药错误发生时机来看，备药、摆药过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关。

2违反查对制度

护理工作核心制度中的“查对制度”中的“服药、注射、输液、处置”查对制度未认真落实并正确执行。静脉输液前没有做到三查七对，或者只核对床号、姓名，未核对药名。

“护理工作核心制度”中的“查对制度”明确写有：

1、严格执行护理操作查对原则。

“三查”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；

“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

2、摆药后需经另一人核对无误后方可执行；

3甲硝唑与甘露醇药液外包装都是软袋，十分相似，有易混淆的隐患

作为科室的护理管理者，科室治疗室易混淆的药液未做到安全摆放，没有明显区分药液的醒目标识；由于护士责任心不强导致备错药液。

4护士法律意识薄弱

该护士作为执行者未能在药瓶标签做到规范签名，字迹潦草，他人无法确认其姓名。一旦发生护理差错，护士要承担重大责任，严重者吊销护士执业资格。药瓶执行者签名护士一定要签护士全名。

发生差错，该怎么应对？

1

认真执行差错事故报告与处理制度；

2

严重差错及事故立即口头向护士长、科主任、护理部报告，积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

3

发生差错或事故的个人应及时按要求报告，不能有隐瞒不报的想法。

4

发生严重差错及事故时，患者用过的药品、输液器、头皮针、药瓶应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

如何避免出现护理不良事件发生？

在临床中，需要时刻保持头脑清醒，充分休息，保证最佳的工作状态，坚持操作原则。和患者及其家属进行有效沟通，做到“质量零缺陷”。细心观察，