前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
门静脉炎或门静脉化脓性静脉炎常发生于腹腔感染的患者。抗生素是主要的治疗手段，然而，即使大量应用抗生素，死亡率仍高达11%~32%（PlemmonsRMetal.ClinInfectDis;21(5):-;ChoudhryAJetal.JGastrointestSurg;20(3):-;BarilNetal.AmJSurg;(5):-discussion-）。门静脉炎源于腹腔内感染区域的小静脉，向门静脉系统较大的血管蔓延，最终导致门静脉及（或）其属支血栓形成（KasperDLetal.NEnglJMed;(7):-;KanellopoulouTetal.ScandJInfectDis;42(11-12):-）。
无论是血液疾病还是其他疾病，只要存在高凝状态就会被认为是导致门静脉炎的潜在危险因素（BarilNetal.AmJSurg;(5):-,discussion-）。最初的临床表现常与脓毒血症相似（PlemmonsRMetal.ClinInfectDis;21(5):-;KanellopoulouTetal.ScandJInfectDis;42(11-12):-;ChoudhryAJetal.JGastrointestSurg;20(3):-）。抗凝治疗门静脉炎的作用仍存在争议，关于其对预后影响的数据很有限。一些回顾性研究指出，抗凝可能会增加门静脉再通率和总体生存率，但目前尚缺乏确凿数据，故抗凝治疗尚未被普遍推荐（KanellopoulouTetal.ScandJInfectDis;42(11-12):-;BarilNetal.AmJSurg;(5):-discussion-）。
JournalofThrombosisandThrombolysis杂志于年9月在线发表了一篇题为《抗凝治疗门静脉炎的作用：回顾性分析其特点及疗效》的文章。这篇文章介绍了67例门静脉炎患者的治疗经验，描述了其并发症的特点、治疗方法和结局；其中，重点观察了抗凝药物的使用情况及其对这一患者群体的短期和长期临床影响。
来自伦敦的Naymagon等回顾性分析了过去19年内入院的67例门静脉炎患者的临床资料，收集其基线特征、临床表现、治疗和结局的数据。对接受抗凝治疗与未接受抗凝治疗的患者进行比较，观察两组之间生存率、门静脉血栓再通率、进展至慢性门静脉高压和发生严重出血事件的差异。
47例患者接受抗凝治疗，20例患者未接受抗凝治疗。两组间的混杂因素无显著差异。接受抗凝治疗患者的门静脉再通率比未接受抗凝治疗患者显著更高（58%vs21%，P=0.），未来进展至慢性门静脉高压症的比率显著更低（11%vs47%，P=0.）。接受抗凝治疗患者的生存率有提高的趋势，但多因素分析中这一趋势并不显著。近一半的患者接受了易栓症筛查，但出现有临床意义的阳性结果的比率极低。
这项研究发现，抗凝治疗明显增加了门静脉血栓再通率，有效地降低了慢性门静脉高压症的发病率。因此，门静脉炎患者应考虑全身应用抗凝治疗。
重要研究结果分析及其临床意义
1、67例门静脉炎患者的特点
（表源自文献）
67例患者中，仅3例患者有静脉血栓病史；31例除腹腔感染外，还伴有其他诱发门静脉血栓形成的危险因素。最初的临床表现常与脓毒血症相似；症状、体征和实验室检查结果因腹腔感染的性质不同而各异；腹痛、发热和白细胞增多在临床上很常见，肝功能异常几乎只发生于肝硬化或胆管炎患者中。
门静脉血栓的诊断依靠影像学检查（CT占84%，MRI占16%）。67%（45/67）的患者为完全性门静脉血栓；31%（21/67）的患者门静脉血栓蔓延至门静脉属支（最常见的是肠系膜上静脉）。
42%（28/67）的患者血培养呈阳性，多培养出肠道细菌。91%（61/67）的患者发现明确的腹腔内感染源，包括憩室炎（18/67，27%）、腹腔脓肿（17/67，25%）、胆管炎（11/67，16%）、胆囊炎（5/67，7%）、结肠炎（4/67，6%）、阑尾炎（2/67，3%）、胰腺炎（2/67，3%）、自发性细菌性腹膜炎（2/67，3%）。
多数患者（50/61，82%）同时发现了门静脉血栓和腹腔感染；少数患者（11/61，18%）在初次出现腹腔感染并治疗一段时间后才发现了门静脉血栓，他们在使用抗生素后症状有所改善，但不久之后再次发病，影像学检查提示门静脉血栓形成。其余6例患者未发现明确的腹腔内感染源，但血培养生长的菌群提示来源于腹腔。
上述结果表明，腹腔感染本身就可以引发门静脉血栓形成；可能的机制是，腹腔感染促使内脏血管内及周围发生炎症反应，进而通过肠道厌氧菌的促凝作用或通过局部小静脉中性粒细胞胞外陷阱形成，最终导致门静脉血栓形成（KasperDLetal.NEnglJMed;(7):-;GesnerBMetal.JBacteriol;81:-;BjornsonHSetal.InfectImmun;8(6):-;MartinodKetal.Blood;(18):-）。对于门静脉炎患者而言，无需进一步寻找导致门静脉血栓形成的其他原发血液病。因此，不建议门静脉炎患者筛查易栓症。
2、易栓症筛查
（表源自文献）
49%（33/67）的患者接受了易栓症筛查，但具有临床意义的阳性结果的比率非常低。阳性率高的检查项目（如MTHFRCT、PAI多态性和同型半胱氨酸）与静脉血栓形成风险无确切的关系，因此这些项目并不被推荐作为易栓症筛查的常规组成部分（ConnorsJMetal.NEnglJMed;(12):-）。
3、死亡率预测
（表源自文献）
随访期间，8例患者死亡，其中7例死于败血症。接受抗凝治疗的患者死亡率为6%（3/47），未接受抗凝治疗的患者死亡率为25%（5/20）（P=0.）。然而，校正Charlson指数和APACHE-II评分后，发现抗凝与死亡率之间并没有显著的相关性（CharlsonMEetal.JChronicDis;40(5):-;KnausWAetal.CritCareMed;13(10):-）。尽管单因素分析显示抗凝治疗与死亡率下降显著相关，但logistic回归分析显示慢性病和急性病（分别由Charlson指数和APACHE-II评分校正）才是导致死亡的真正原因。
4、抗凝治疗门静脉血栓的结局
（表源自文献）
所有患者均接受至少两周的静脉注射广谱抗生素治疗。
47例患者接受了至少三个月的抗凝治疗，最初均采用静脉注射肝素；46例患者最终过渡到口服或皮下注射抗凝药物：伊诺肝素（n=19）、华法林（n=17）、利伐沙班（n=7）、阿哌沙班（n=2）、达比加群（n=1）。
54例的患者在初次诊断门静脉炎至少三个月后，行影像学检查（CT或MRI），以评估门静脉血栓的再通情况；26例患者血栓再通，血栓再通的平均时间为4.4个月，中位时间为3个月，最长时间为18个月。接受抗凝治疗的患者血栓再通率比未接受抗凝治疗的患者显著更高（58%vs21%，P=0.）。
59例存活的患者，44例患者接受抗凝治疗，抗凝治疗的平均时间为10.6个月，中位时间5.8个月，范围3-个月。接受抗凝治疗的患者进展至门静脉高压症的风险比未接受抗凝治疗的患者显著更低（11%vs47%，P=0.）。
7%（5/67）的患者在随访期间出现WHO3级或4级的出血；其中，抗凝患者占9%（4/47），未抗凝患者占25%（5/20）（P=0.），但没有发生致死性出血。
抗凝组和未抗凝组在混杂因素方面没有显著差异，这表明是抗凝治疗导致了结局不同，而非患者的个体差异所致。
总结及展望
急性门静脉炎患者早期接受抗凝治疗的短期疗效可能不明显，但它在预防慢性门静脉血栓形成和降低门静脉高压等的长期效益方面有着很重要的作用。这项研究的主要不足在于：第一，样本量小；第二，回顾性研究；第三，虽然诸多混杂因素在两组间无显著差异，但是否接受抗凝治疗可能受到其他因素的影响，比如无法识别或无法解释的未被记录的混杂因素。未来进行前瞻性研究的可能性似乎很低，因此需要更多的回顾性数据来证实这些研究结果。
本文作者
彭梦媛，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。
“国际肝病-肝脏血管病”
专栏发起人及校审
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、中华医学会消化病学分会第十一届委员会微创介入协作组委员、医院学会肝病专业委员会青年委员、辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员、辽宁省药学会第九届医药知识产权研究专业委员会委员、辽宁省细胞生物学学会休克与脓毒血症专业委员会理事。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为32，总共次引用。
往期回顾●肝脏血管病专栏丨文献精读：肝硬化门静脉血栓对肝移植后早期和长期结局的影响●肝脏血管病专栏丨肝硬化门静脉血栓患者：长期抗凝治疗是安全、有效的●肝脏血管病专栏丨根据病因分析门静脉血栓患者的自然病史和临床结局：一项回顾性队列研究●肝脏血管病专栏丨JAK2VF突变阳性骨髓增殖性肿瘤相关内脏静脉血栓患者的长期随访结局——一项区域性病例系列研究●肝脏血管病专栏丨服用华法林的布加综合征患者CYP2C9和/或VKORC1单倍体突变预示着更高的出血并发症风险●肝脏血管病专栏丨抗凝治疗在肝硬化门静脉血栓患者中是安全的且可改善晚期肝硬化患者预后●肝脏血管病专栏丨非选择性β受体阻滞剂与肝硬化门静脉血栓之间的关系●肝脏血管病专栏丨儿童非肝硬化门静脉血栓的病因、特征及结局：一项意大利的全国多中心研究●肝脏血管病专栏丨门静脉血流动力学异常：一项日本全国性流行病学调查●肝脏血管病专栏丨伴有动脉期明显强化结节的布加综合征患者中廓清诊断肝细胞癌的特异性低●肝脏血管病专栏丨肝细胞癌患者门静脉血栓危险因素：接触系统激活和中性粒细胞胞外诱捕网标志物●肝脏血管病专栏丨慢性胰腺炎患者中脾静脉血栓患病率和消化道出血风险●肝脏血管病专栏丨口服抗凝剂有效预防肝移植术后门静脉血栓复发●肝脏血管病专栏丨肝硬化门静脉血栓发病率、预测因素和临床意义●肝脏血管病专栏丨布加综合征的流行病学：一项系统评价和荟萃分析●肝脏血管病专栏丨非选择性β受体阻滞剂与肝硬化门静脉血栓：一项系统评价和荟萃分析●肝脏血管病专栏丨抗凝治疗EIS后急性肠系膜静脉血栓1例●肝脏血管病专栏丨血清白蛋白水平与肝硬化门静脉血栓形成呈负相关●肝脏血管病专栏︱肝硬化患者门静脉血栓的发病率和复发率●肝脏血管病专栏丨等待肝移植患者发生门静脉血栓的预测模型：门静脉血栓风险指数●肝脏血管病专栏丨肝硬化门静脉血栓与死亡率的相关性：一项美国全国代表性队列研究●肝脏血管病专栏丨内脏脂肪与肝硬化门静脉血栓形成有关●肝脏血管病专栏丨慢性胰腺炎合并肝外门静脉高压或门静脉海绵状变性患者胰腺手术后的结局（来源：《国际肝病》编辑部）
来都来了，点个在看再走吧~~~
国际肝病