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PICC中心静脉导管留置患者多为肿瘤化疗患者，患者化疗期间，免疫力低下，更容易发生感染[1]，当发生相关性感染时该如何处理呢？
一、案例介绍
患者，男性，73岁，因发现贲门癌6个月胃脘部疼痛伴发热2天余，进食后加重，间断发热，患者右侧上肢留置PICC中心静脉导管，测量导管脱出约10cm，于年3月在我科进一步治疗。
导管相关性感染判断：
（1）患者有明确的病史，诊断明确，静滴抗炎药物，口服抑酸药物。
（2）患者住院期间间断发热，最高体温38℃。
（3）患者右侧手臂留置PICC中心静脉导管，脱管约10cm，穿刺口有少量渗液。
二、相关危险因素
1、PICC导管穿刺无菌操作不严格，技术不熟练
唐春梅[2]研究认为如果未能熟练的掌握PICC导管穿刺技术，会增多穿刺次数，且在相对粗暴的送管方式下会在不同程度上损伤血管内膜，使感染风险大幅度提升，这也是一项重要的危险因素。同时，如果在开展PICC导管穿刺操作的过程中，没有严格进行无菌操作，也会引发PICC置管后的导管相关性感染问题。
2、PICC导管维护不当
在患者住院治疗的过程中，医护人员如果存在PICC导管维护不当的状况，就极易引发导管相关性感染问题[3]，例如：接头内面或内端进入细菌、肝素帽或正压接头在换药时存在污染状况、没有彻底进行冲管存在残留细菌、暴力揭除膜时导致损伤性局部感染、没有牢固固定导管使患者肢体活动时引发导管活动，损伤血管内膜等。若患者在带管留置期间回家，也会出现自身不科学的维护操作问题，例如：平时生活或洗浴时使导管穿刺点存在污水进入状况、未按照医生要求及时进行换药、缺少无菌维护意识、换药过程中操作不合理等，这些都可能会出现导管相关性感染的情况。
3、PICC导管输入药液存在污染状况
若医护人员在配药过程中违反规定，出现输入药液污染的现象，通过PICC导管将污染药液输入到患者血液内，就可能会致使细菌在导管中进行繁殖，同时药液中所涵盖的葡萄糖或氨基酸等成分都会成为细菌培养的原料，所以会加速细菌繁殖[4]。在发生这类细菌感染问题后，无法通过患者机体免疫系统来彻底清除掉细菌，就会出现导管相关性血性感染问题。如果患者在治疗过程中需要通过导管输入化疗药物、高营养液以及胃肠激素，在药物不断运用的同时也可能致使管腔堵塞的后果，对血管壁进行刺激出现血栓性静脉炎，同样会诱发细菌感染。
除此之外，患者自身因素、原发病类型和病情严重程度等也都会对导管相关性感染的发生产生影响，其中患者自身因素主要包括：免疫低水平、年龄等。
三、预防护理
1、科学临床护理
1）在做好PICC导管维护工作的过程中，局部换药时应科学选择1%-2%碘酊进行皮肤消毒，固定好导管。每周采用10ml以上注射器10ml生理盐水以脉冲式冲管，正压封管，确保导管通畅。穿刺部位尽可能选择平整、便于固定的上臂中下段，减少导管活动问题。
2）还要科学选择敷贴的大小和种类，避免使用杀毒纱布，明确敷贴更换频率；要结合患者血管条件对相应的PICC导管类型、穿刺途径进行选取，减少机械性静脉炎[5]。保持敷料清洁干燥，每周更换1次，注意保护导管，避免感染和导管损伤，观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系。在无菌操作下维护导管，重新固定导管，每日评估穿刺部位，示穿刺口渗液情况给与更换贴膜。
3）在导管留置过程中也应预防穿刺处感染，按照正规操作进行皮肤消毒，确保导管冲洗、换药为无菌操作。要严格遵循“七步法”进行吸收，保证穿刺无菌性，耐心进行贴膜。如果患者出现感染问题，也要科学进行感染评估和区分，及时采取正确措施进行应对。
2、健康教育
1）心理护理：首先要给患者树立能够战胜疾病的信心，减少其思想压力及精神负担，让患者保持乐观的心态。
2）饮食、营养护理：护理饮食，少食多餐，加强全身营养，戒酒、戒烟，戒辛辣生硬刺激之品，保持大便通畅，预防便秘，防止腹压增大，导致导管脱出。患者要注重日常习惯和饮食方式，易进高蛋白易消化富含维生素食物，低盐低脂，勿暴饮暴食。
3）医护人员要让患者多饮水，促进血液循环，预防血栓。还需要向患者说明留置导管的注意事项，要求置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制患者浸泡于水中的活动（游泳、泡澡）避免导管与水直接接触，不慎弄湿了敷料及时更换。可教会患者每日做松握拳运动，在握、松、的口令下做握拳运动,每次用最大的握力握拳，每次握拳10s后放松10s，连续握松40次，促进血液循环，预防静脉血栓的形成[2]。
四、小结
患者有明确的病史，诊断明确，由于间断发热，查明各原因，明确跟导管有关，患者因回家未听从医生护士的宣教，使置管手臂过度活动，PICC导管部分脱出体外10cm，穿刺处稍有渗液。处理：应用抗生素，监测体温，三日后再无发热，穿刺点无渗液。此时导管正好位于锁骨下静脉，而患者应用化疗药物为最后一疗程，所以，导管脱出10cm输液则不受影响[3]。患者本次化疗结束后，查血管彩超，无禁忌症后，给予拔管。
[参考文献]
[1]孟宪艳,王晓丹,郭法英.PICC置管患者的心理护理与人文关怀[J].心理月刊,,16(17):-.
[2]唐春梅.15例老年患者PICC穿刺失败原因分析及对策[J].中国继续医学教育,,():49-50.
[3]王亚军,许斯,郭朋朋,邢桃红,张盼盼,王朝娟.医院-社区-家庭一体化PICC维护网络模式在癌症化疗PICC置管患者护理中的应用分析[J].现代诊断与治疗,,32(12):-.
[4]陈蓓.乳腺癌PICC置管患者运用健康教育全程管理的效果评价[J].湖北科技学院学报(医学版),,35(03):-.
[5]毛璠.肿瘤患者PICC置管术后并发症的分析与护理[J].中国保健营养年30卷22期,页,.
作者：周小霞
单位：医院外二科
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