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化疗是很多肿瘤患者重要的治疗手段，为防止化疗药物外渗及保护肿瘤患者的血管，化疗患者需要经外周置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC），即采用引导针将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管经外周静脉置入，使其尖端位于上腔静脉的导管植入的技术。PICC导管对肿瘤患者和血液肿瘤患者化疗的重要性不言而喻，是患者的生命导管。

大医二院血液二科（淋巴瘤骨髓瘤亚专科）专门收治淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者，而他们必须经过化疗才能达到疾病缓解的效果，大部分患者的PICC置管非常顺利。但近期，科室就碰到1例淋巴瘤患者罕见导管异位，置管过程虽然波折，但多学科合作助力，最终破局，置管成功。

29岁的小洪因反复干咳、间断胸疼、皮肤瘙痒，CT发现纵膈大包块，在我院CT引导下病理活检确诊为经典型霍奇金淋巴瘤，血液二科为他制定了标准的ABVD化疗方案进行治疗。张丽娜护士长给予PICC首次置管，选择右侧贵要静脉入路，进管顺利，X线评估位置也非常理想，完成6个疗程达到完全化解后拔出患者的导管。然而非常不幸的是，今年3月份患者在淋巴瘤随访中，胸部增强CT提示前纵隔软组织密度影，提示疾病复发，诊断为经典型霍奇金淋巴瘤ⅡX期B组进展期IPS评分4分高危组复发进展，经治疗组讨论后，给予患者制定二线化疗方案PD1联合Gemox，涉及化疗药物为吉西他滨和奥沙利铂，需要再次置入PICC导管。

张丽娜带领的血液二科护理团队，按照常规进行术前评估，因为患者第一次PICC置管是在右侧上肢，本次拟选定左侧的上肢血管，但鉴于该患者纵膈包块较前变大，可能压迫上腔静脉及左右无名静脉，科室便请放射科医生刘伟教授会诊，他提出患者右肺上叶及前纵膈肿块，后纵膈多发肿大淋巴结，CT影像显示左侧无名静脉受压明显占50%，右侧轻微受累不足20%，综合考虑无法选择左侧置管，所以第二次PICC置管仍需要选择右侧贵要静脉。

张丽娜护士长超声引导下使用塞丁格技术，在送入导管19厘米后，反复尝试无法再进一步送管，X线显示导管尖端异位。第一次置管顺利，而第二次置管却出现阻碍，为什么相同位置两次置管会有这么大的差别，是前一次置管后管腔狭窄?还是腋窝肿大淋巴结压迫？但是术前超声并没有提示腋窝有肿大淋巴结。带着一系列疑问，张丽娜护士长邀请超声科医生张文华教授会诊，张教授在超声下终于揭开本次置管困难的原因：超声提示患者的腋静脉内并没有见到原计划应该植入的导管，超声探头再沿右侧置管手臂穿刺点贵要静脉延续探查，发现在进入腋静脉前，患者存在一条上行分支的变异血管，而超声下看到导管尖端位置不在腋静脉，而正是在距这个变异分支血管分叉处约4厘米的位置。也就是说PICC管路并没有像第一次那样进入腋静脉，而是受变异分支血管的影响，出现导管“跑偏”。

血管变异造成置管障碍国内虽然有相关报道，但该位置变异此前并没有报道过。血液二科护理团队与治疗组、患者共同讨论目前情况，结合指南中对导管管腔宽度的要求，决定将导管由19厘米外撤4厘米，到15厘米处，恰好为分支变异血管分叉处，此处血管宽度为0.42厘米，输液速度可达ml/h，能够达到化疗药使用的要求。

基于这种特殊罕见的情况，血液二科护理团队随即对这个患者进行集束化全程跟踪管理，包括每周电话随访、适当抗凝药物使用、住院期间加做血管彩超等，PICC使用3个月，顺利完成化疗方案，未发生静脉炎及导管相关血栓。

张丽娜护士长介绍，导管末端处于该位置，本质上已经不能定义为中心静脉导管，可定义为近心端的外周静脉导管。在放射科、超声科等多学科协助下，不但破解了二次PICC置管困难的原因，同时对于患者进行了个体化的处理，保证患者治疗的顺利进行。放射科精准评估，超声科精准查因，正是多学科的结合与协作，保证了肿瘤患者静脉治疗的成功性，为患者的安全护理保驾护航。

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