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前几日，笔者科室来了位II度中度烫伤病人。由于患者大面积烫伤，皮肤犹如剥脱状，建立静脉周围通路困难，为了急需取血标本化验、静脉输注抢救药物，需尽快建立有效的静脉通路，于是决定经锁骨下静脉行深静脉置管术。这也是笔者在急诊工作一年以来第一次遇见的大面积烫伤病人，此次行深静脉置管引发了我许多思考。

（图片来源于网络）

思考一：为什么此刻使用深静脉置管？

患者II度烫伤，体表外周静脉穿刺困难，同时患者此刻需要快速、直接、大量补液以及考虑到后续的长期输液治疗，在大面积烫伤感染期和创面修复期，外周浅静脉大部分栓塞或输注大量高渗液体造成静脉炎而无法应用，深静脉置管能保证治疗效果且输入的液体能很快被血液稀释，不易引起对血管壁的刺激，此刻使用深静脉置管是恰到好处，是救治此类危重病人不可或缺的手段。

思考二：大面积烫伤病人深静脉置管部位如何选择？

依据患者具体情况选择置管部位，原则上应皮肤完好，距周围烫伤创面5cm以上。如果可供选择的穿刺部位有多个，则以血管条件佳、方便患者活动及护理、不妨碍削痂植皮和创面换药、易于固定、并发症发生率低的部位优先。本案例为患者选取了锁骨下静脉置管，是考虑到其周围皮肤烫伤程度较轻，为I度红斑烫伤。

思考三：大面积烫伤病人置管成功穿刺部位如何固定？

大面积烫伤病人皮肤多有创面，此时行深静脉置管穿刺部位的固定是一个要考虑的问题。是正常敷贴膜固定还是有特殊处理？如果正常贴膜固定，是否会对已有的创面产生再次损伤？这都是要考虑的问题。

由于缺乏经验，本患者笔者在固定时使用了无菌纱布覆盖在穿刺部位再以无菌敷贴固定。笔者后来咨询烫伤科同事，得知对于这一类病人还是应先找创面少的深静脉穿刺，对于有创面且多的部位可以无菌纱布覆盖固定，有研究显示透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。在烧伤创面易感染情况下增加换药次数可以有效控制感染概率。同事还指出，有时病人创面损伤严重，可仅缝合固定导管的扇翼部分，而使穿刺部位完全暴露出来，只要注意定期严格消毒。欢迎各位在下方留言分享你们的固定方法和经验。

思考四：大面积烫伤病人穿刺部位怎样换药护理？

大面积烫伤病人经创面行深静脉置管，有诱发导管感染的风险，且导管脓毒症是严重烧伤病人死亡的重要原因之一，所以穿刺部位的护理尤其重要。

方法：先用酒精棉球消毒，不接触穿刺点，消毒范围要大，酒精脱脂的范围要达到直径15cm以上。碘伏消毒范围可以稍小，从中心向外，顺时针一遍，逆时针一遍，各四遍(视伤口及周围皮肤情况可以增加消毒次数)，碘伏消毒时棉球先在穿刺点停留片刻，再向外消毒。注意棉球擦拭时要有适当力度，能起到将血污、分泌物及胶布痕迹清理干净的作用，消毒后充分待干。整个过程注意无菌操作。

思考五：大面积烫伤病人置管并发症该何去何从？

本案例中，由于后来经家属要求，医院进一步治疗，因此对于患者的后续情况无从得知。笔者查阅资料，从文献中总结了大面积烫伤病人的常见并发症及护理措施。

1、导管源性感染

烫伤创面本身是细菌繁殖的良好培养基，所以置管部位需尽量避开、远离烧伤创面部位。必须经创面置管的，先选择无感染创面、再选择相对浅度创面为序。操作过程中应严格执行无菌技术操作原则。导管与输液器连接处用碘伏纱布（4h更换一次）包裹。除紧急抢救经导管直接推药外，均由茂菲氏滴壶加药,可阻止细菌入侵输液通路。同时按上述方法加强置管部位的消毒处理。

2、导管脱出

大面积烧伤患者早期多烦躁不安，应做好床边交接班，必要时适当使用约束带。注意观察导管深度、敷贴是否脱落等。更换无菌敷贴时，动作轻柔，注意从远心端向近心端除去敷贴，避免深静脉置管脱出。一旦发现导管脱出时不应将脱出部分再送入血管内，必须重新置管。

3、导管堵塞

主要由2个因素所致：一是由于输注高价营养液后导管冲洗不彻底，导管内遗留；二是由于导管打折扭曲，输液速度过慢等原因导致血液返流至导管内。

输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，致堵管。

每次输完液体后用生理盐水彻底冲管后再给其它药物或封管，起到清洁导管作用。如液体滴入不畅，切勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入血循环中而发生栓塞。

血凝块阻塞导管应迅速采用带有肝素0.9％氯化钠注射液注射器将血凝块抽出，以免发生血凝块进入血管内造成体循环栓塞甚至导致肺栓塞而危及生命，如果出现通管失败，应尽早进行拔管。

同时做好管道日常护理，每班交班时注意观察导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。

感想

这是笔者工作以来见到的第一例烧伤病人应用深静脉置管术，从而引发了个人的一些学习和思考，分享给大家。由于种种原因不能对患者进一步地跟踪回顾，唯有借助后期的学习了解。我想在以后的实际工作中这样的病例会越来越多，也希望这次感性加理论的强化一定会为自己未来的工作打下良好的基础。同时，欢迎各位老师在下方留言，聊一聊护理这类患者的宝贵经验，感谢了~

参考文献：

1.韩勇等.特重烧伤患者经创面留置深静脉导管的临床评价.内蒙古中医药，.15.

2.周孝华.细节护理在深静脉留置管维护中的体会.内蒙古中医药,.15.

3.谢金玉,向文菊.8例重度烧伤病人深静脉置管的护理.当代护士,.2.

作者单位：医院

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