本周四大顶级医学期刊《BMJ》《Lancet》、《新英格兰》、《JAMA》杂志发十大医学进展。

1.《JAMA》纤维蛋白原浓缩物与冷沉淀对心脏手术后输血成分的影响

EffectofFibrinogenConcentratevsCryoprecipitateonBloodComponentTransfusionAfterCardiacSurgeryTheFIBRESRandomizedClinicalTrial

大出血是心脏手术的常见并发症。获得性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平1.5-2.0g/L）是出血的重要原因，为此，指南建议采用冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物来替代纤维蛋白原。这两种产品差异较大，但缺乏临床对比数据。

研究组在加拿大的11家医院进行了一项随机临床试验，招募心脏手术后出现临床大出血和低纤维蛋白原血症的成年患者。最终有例患者接受治疗并完成试验，72%接受复杂手术，95%伴有中重度出血。将其随机分组，在体外循环术后24小时内，例接受纤维蛋白原浓缩物治疗，例接受冷沉淀治疗。该试验进行到中期便达到了非劣效性停止标准，纤维蛋白原浓缩物组平均24小时同种异体输血量为16.3单位，冷沉淀组为17.0单位，差异不显著。纤维蛋白原浓缩物组发生血栓栓塞事件26例（7.0%），冷沉淀组发生35例（9.6%）。

总之，对于接受心脏手术在体外循环术后出现临床意义上的出血和低纤维蛋白原血症的患者，纤维蛋白原浓缩物与冷沉淀治疗相比，术后24小时内输注的血液成分数量方面疗效相当。

2.《JAMA》研究不支持采用左甲状腺素治疗80岁及以上亚临床甲减患者

AssociationBetweenLevothyroxineTreatmentandThyroid-RelatedSymptomsAmongAdultsAged80YearsandOlderWithSubclinicalHypothyroidism

荷兰莱顿大学医学中心JacobijnGussekloo团队在最新研究中，分析了80岁及以上亚临床甲状腺功能减退症患者左甲状腺素治疗与甲状腺相关症状的关系。

研究组进行了一项前瞻性的随机临床试验，招募社区内名80岁及以上患有亚临床甲减的居民，将其随机分为两组，其中名接受左甲状腺素进行治疗，名接受安慰剂治疗。结果表明，针对80岁及以上的亚临床甲减患者，采用左甲状腺素进行治疗，与安慰剂相比，并未显著改善其甲减症状和疲劳程度。因此，该研究不支持采用左甲状腺素治疗80岁及以上的亚临床甲减患者。

3.《JAMA》高剂量巴氯芬增加慢性肾病患者脑病风险

AssociationofBaclofenWithEncephalopathyinPatientsWithChronicKidneyDisease

加拿大安大略省临床评价科学研究所AmitX.Garg小组近日取得一项新成果。最新研究分析了慢性肾病患者服用巴氯芬与脑病的关系，研究是一项基于人群的回顾性队列研究，对-年间的相关医疗数据进行分析。参与者包括名CKD老年患者，中位年龄为77岁，例每日服用巴氯芬≥20mg，例每日服用巴氯芬20mg。脑病定义为谵妄、定向障碍、短暂意识改变、短暂性脑缺血发作或不明原因的痴呆。治疗30天后，巴氯芬≥20mg组中有1.11%的患者因脑病住院，而巴氯芬20mg组为0.42%。在亚组分析中，当肾小球滤过率（eGFR）较低时，脑病的绝对风险增加，eGFR为30-44时风险为1.23%，eGFR30时风险升至2.90%。与名未服用巴氯芬的人群进行比较，服用巴氯芬的患者脑病风险显著增加，20mg组的加权风险比为5.90，≥20mg组的加权风险比为19.8。

综上，老年CKD患者服用高剂量巴氯芬30天脑病的发病率显著高于低剂量组。医务人员在使用巴氯芬时需权衡利弊。

4.《新英格兰》MRI辅助筛查可显著降低乳腺组织密度者乳腺癌发病率

SupplementalMRIScreeningforWomenwithExtremelyDenseBreastTissue

近日研究人员考察了磁共振成像（MRI）对改善乳腺组织密度过大人群早期乳腺发现和减少间隔期乳腺癌发病率的效果。

名年龄在50-75岁之间、乳腺组织密度极高、乳腺钼靶筛查结果正常的妇女分为受邀接受补充MRI检查或仅接受乳房X线摄影筛查，MRI组包含例，单纯X线组例。研究发现，MRI邀请组的间隔期癌症发生率为2.5/，X线照相组为5.0/，差异有显著性。受邀接受MRI检查的妇女中，59%的妇女接受了邀请。MRI组20例间隔癌患者中，4例为实际接受了MRI检查的妇女(0.8/次筛查)，16例为未接受邀请的妇女(4.9次/次)。在实际接受MRI筛查的妇女中，MRI肿瘤检出率为16.5/次。MRI阳性预测值为17.4%，活检率26.3%，假阳性率为79.8/筛查。在接受MRI检查的妇女中，0.1%在筛查期间或之后发生不良事件或严重不良事件。

研究认为，对乳腺组织密度极高的妇女在X线检查基础上进行MRI辅助筛查可显著降低筛查间隔期乳腺癌发病率。

5.《新英格兰》d-二聚体调整的临床概率在肺栓塞诊断的意义（缺原文）

DiagnosisofPulmonaryEmbolismwithd-DimerAdjustedtoClinicalProbability

近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇研究文章，研究人员在低C-PTP和d-二聚体水平低于ng/ml或中等C-PTP和d-二聚体水平低于ng/ml的门诊患者中进行了一项前瞻性研究，这些患者肺栓塞被排除，且无需进一步检查。所有其他患者均接受了胸部成像（通常是计算机断层扫描肺血管造影）。如果未诊断出肺栓塞，患者则不接受抗凝治疗。所有患者均接受了3个月的随访以检测静脉血栓栓塞。

该研究共有名患者入组并进行评估，其中7.4％的患者在初步诊断检查中发现肺栓塞。在名低C-PTP（名患者）或中度C-PTP（40名患者）且d-二聚体试验阴性（即分别或ng/ml）的患者中，随访期间没有患者发生静脉血栓栓塞（95％置信区间[CI]为0.00至0.29％）。这些患者包含名低C-PTP且d-二聚体水平为至ng/ml的患者（95％CI为0.00至1.20％）。在最初没有诊断为肺栓塞且未接受抗凝治疗的所有位患者中，有1位患者（0.05％；95％CI为0.01至0.30）发生静脉血栓栓塞。该研究的诊断策略导致34.3％的患者进行胸部成像检查，而将低C-PTP且d-二聚体水平低于ng/ml作为排除肺栓塞的策略导致胸部成像检查的比例为51.9％（差异为-17.6个百分点；95％CI为-19.2至-15.9）。

由此可见，低C-PTP和d-二聚体水平低于ng/ml的组合可识别随访期间发生肺栓塞风险较低的患者。

6.《BMJ》短期接触PM2.5增加住院风险及医疗费用

ShorttermexposuretofineparticulatematterandhospitaladmissionrisksandcostsintheMedicarepopulation:timestratified,casecrossoverstudy

近日，美国哈佛公共卫生学院FrancescaDominici及其课题组，对短期接触细颗粒物（PM2.5）与住院风险和医疗保险人群经济成本的关系进行了研究分析。研究组对-年间例美国65岁及以上医疗保险住院患者的索赔资料进行了统计，针对气象变量的非线性混杂效应，采用条件logistic回归进行了时间分层和病例交叉分析。

结果表明短期接触PM2.5与一些疾病的住院风险呈正相关，这些疾病普遍但很少有人研究，例如败血症、水电解质紊乱、急性和不明原因的肾衰竭等。住院风险也与心血管和呼吸系统疾病、帕金森氏病、糖尿病、静脉炎、血栓性静脉炎和血栓栓塞呈正相关，这与此前已发表的研究结果一致。当每日PM2.5浓度低于世界卫生组织（WHO）规定的24小时空气质量指南时，持续接触几天后，该关联性依然存在。

总之，该研究发现了短期接触PM2.5导致住院的相关新病因，并确定了先前病因。甚至当每日PM2.5浓度低于WHO24小时指南时，这些关联依然存在。短期PM2.5小幅增长会消耗大量的经济成本。

7.《BMJ》英国国民健康服务与其他高收入国家的比较研究

PerformanceofUKNationalHealthService







































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