点击标题下「蓝色名」可快速作者：中华医学会老年医学分会营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率极高。年全国老年住院患者的营养调查结果显示，营养不良发生率约为15%，营养不良风险占到50%，即2/3的老年住院患者有营养不良问题。老年住院患者的营养状态与临床结局密切相关，营养不良可以导致患者住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高。为了减少老年住院患者因营养不良导致的一系列获得性问题，促进疾病快速康复和维护良好的功能，中华医学会老年医学专业分会组织国内专家制定了此管理指导意见，旨在提高临床医生对老年住院患者营养不良及营养风险的认识水平，规范临床实践，正确实施营养支持(尤其肠内营养支持)，以改善患者的临床结局。在老年住院患者的临床营养管理中重点强调以下问题。1．要了解老年人营养不良会加重肌少症，进而发生衰弱综合征，使之独立生活能力逐渐下降。同时还削弱老年人维护稳态网络系统的能力，降低对应激的抵抗力。2．老年医学(病)科的医护人员应该熟悉并掌握营养不良管理规范。该流程包括快速初筛(简易询问2个问题)、筛查与评估(采用规范量表，查找风险因素)、干预和监测(出院后随访)，见图1。

注：MNA-SF：微营养评定法，NRS：营养风险筛查表，EN：肠内营养，PN：肠外营养，ONS：口服营养补充，CRP：C-反应蛋白；PICC：中心静脉置管

3．重视老年住院患者营养不良的危险因素判断。要意识到诸如老化可以导致消化吸收障碍(厌食症和非自主性体质量下降)；急性疾病或手术可以增加能量消耗、增加能量和蛋白质的需求；多种慢病(尤其抑郁)可以从多个环节影响营养素的摄入、消化和吸收；住院本身医院获得性问题，如输液、空腹进行检查、因诊治错过进餐时间、饭菜不合口味、药物及制动影响食欲等。4．注意营养风险与营养不良风险定义的区别。营养风险的概念为现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险。也可理解为现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。并非指营养不良发生的风险，营养风险和临床结局密切相关，只有改善临床结局才能使患者真正获益，即改善临床结局是临床营养支持的终极目标。因此，早期筛查发现营养风险患者，并给予有效干预，才能获得最佳疗效。5．目前营养干预主张生命历程介入模式。即在急性病期、恢复期及生命终末期的营养干预有着不同特点。老年科医生要权衡风险、获益与负担，同时考虑患者的意愿和医学伦理等问题。营养管理是全人管理的一个重要组成部分，需要个体化，精细化及规范化，同时采取出院后的连续性管理。6．强调经口营养摄入的重要性。营养支持包括口服营养补充(ONS)、肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。经口营养(含膳食纤维)能维持肠黏膜屏障功能的完整性，降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能障碍和肺部感染。因此，即使在疾病急性期，胃肠道功能尚不能完全承受足够营养时，也应尽早开始滋养性肠内营养，即少量分次给予或啜饮，尽早获益。这样还可满足患者的心理需求，维持老年人的吞咽功能，降低因不能经口进食导致的抑郁情绪。临床医生应增强早期口服营养补充的意识，尽量减少或避免对住院患者的输液。7．营养管理是一项整体性和连续性的工作。老年病科医生在面对复杂或特殊的临床问题时，还需要多学科团队的协作，建立与临床营养医师、营养师、康复治疗师及相应专科医师的合作。第一部分　营养筛查与评估

一、营养筛查对象

所有年龄≥65岁、预计生存期3个月的老年住院患者都应接受例行营养筛查。

二、快速简易筛查问题

下列问题符合任一条，就需要进行微营养评定法(MNA-SF)或营养风险筛查(NRS)。

1．非自主性体质量下降。与平日体质量相比，6个月内体质量下降≥10%或3个月内体质量下降≥5%。

2．与日常进食相比，经口摄入减少。

三、营养筛查

采用MNA-SF或NRS进行规范化的营养筛查，见表1和表2。

四、营养评估

1．膳食调查：

了解每日主、副食摄入量，还包括日常摄入习惯、饮酒及营养补充剂、食物过敏史及购买或制作食物的能力。

2．疾病和用药史及营养相关临床症状：

与营养相关的既往病史如2型糖尿病、卒中、胃大部切除、骨髓移植及近期大手术等，药物史(如华法令、质子泵抑制剂(PPIs)、维生素制剂等和营养相关临床症状包括消化道症状、咀嚼功能、吞咽功能、义齿适应度等。

3．体格检查：

除临床常规体格检查外，还应注意营养缺乏病的相关体征，如蛋白质与能量营养不良导致的干瘦病(消瘦型)和恶性营养不良(浮肿型)、维生素B1缺乏病(脚气病)、核黄素缺乏病(维生素B2缺乏病)及烟酸缺乏病(癞皮病)等的相应表现。人体测量：人体测量和人体成分分析既可评价营养状态，又能对干预效果进行监测。人体测量包括身高、体质量、体质指数(BMI)、近期体质量变化、体质量/标准体质量百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度。人体测量属于非创伤性，容易获得，但准确性受到水肿、肥胖和皮肤弹性的影响。人体成分分析包括瘦组织、脂肪组织、身体水分及其分布等，主要方法有生物电阻抗法、双能X射线吸收法和核磁共振法。

4．实验室指标：

临床上常用评价营养状况的指标包括血浆白蛋白(35～45g/L，半衰期为16～20d，35g/L为低于正常范围)、转铁蛋白(2.0～4.0g/L，半衰期为8～10d)、前白蛋白(～mg/L，半衰期2～3d，g/L为低于正常范围)和视黄醇结合蛋白(26～76mg/L，半衰期10～12h)。当处于感染和炎症期时，建议同时检测C-反应蛋白(CRP)。由于住院患者在应激状况下，分解代谢亢进，短时间内即可出现血浆蛋白浓度降低，半衰期较长的白蛋白和转铁蛋白可反映人体内蛋白质的亏损。而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白则更敏锐地反映蛋白质的营养状况，因而可反映短期营养支持的效果。

5．其他指标：

肌力、生活质量及营养相关因素等。握力反映上肢肌肉的力量和功能，与骨骼肌增长和减少有密切关系，可用于监测患者手术前后肌力的变化或长期随访。生活质量可以反映营养功能的变化。老年住院患者的营养相关因素是综合评估患者病理、心理和生理情况的重要指标。

五、评估结果判断

以明确营养干预的适应证，凡存在以下一项以上的患者可采取营养支持：

1．预计3～5d不能经口进食或无法达到推荐目标量60%以上；

2．6个月内体质量丢失10%或3个月内体质量下降≥5%；

3．BMI低于20kg/m2者；

4．已确定存在营养不良的指征或表现。

六、定期再评估

住院患者经筛查和评估后确认无营养支持指征者，需定期(1周)再评估。再评估内容与营养评估一致，随后可根据患者病情决定再评估时间。

第二部分　营养干预

一、时机

老年患者在接受营养支持前，应纠正低血容量、酸碱失衡，调理各器官功能，保证血流动力学基本稳定。据年龄、摄入量、吞咽功能、误吸风险、营养状况、原发病及病程、是否伴随心、肺、肝、肾疾病等，选择适宜目标量、配方制剂、合适的营养支持途径和给予方法，制定个体化营养支持方案。

二、目标量

1．能量：

老年患者能量需求因疾病种类和病程而不同。推荐目标量20～30kcal·kg－1·d－1，急性期适当减少，康复期适当增加。低体质量老年人按实际体质量%计算，肥胖老年人按理想体质量计算。对已有严重营养不良者，尤其长期饥饿或禁食者，应严格控制起始喂养目标量，逐渐增加营养素摄入(包括肠内和肠外途径)。对长期营养不良者，营养支持应遵循先少后多、先慢后快、逐步过渡的原则，预防再喂养综合征。

2．蛋白质：

蛋白质目标量为1.0～1.5g·kg－1·d－1，要求优质蛋白(乳清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白)占50%以上。疾病恢复期推荐高蛋白饮食，慢性肾病患者非替代治疗期，摄入蛋白质的目标量在0.6～0.8g·kg－1·d－1，强调补充优质蛋白质。无证据表明对轻、中度慢性肾病者(肌酐清除率30ml/min)限制蛋白质摄入量。

3．碳水化合物：

中国居民膳食营养素参考摄入量(版)推荐健康人碳水化合物摄入量占总能量的50%～65%，疾病状态时可适当增减。

4．脂肪：

WHO推荐脂肪量一般不超过摄入总能量的35%，且饱和脂肪酸应总能量的10%，多不饱和脂肪酸可以提供必需脂肪酸，应占总能量的6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸比例。

5．膳食纤维：

推荐摄入量为25～30g/d。

三、营养制剂

1．标准整蛋白配方适合胃肠道耐受，且无严重代谢异常的老年患者。

2．氨基酸和短肽类肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的老年患者。

3．对需要限制液体入量的老年患者推荐高能量密度的整蛋白配方。

4．对特殊疾病患者可选择专用医学营养配方制剂，如糖尿病患者适用糖尿病专用型配方，肝胆疾病患者宜选用含中链三酰甘油(MCT)的配方，慢性肾病患者可选用优质蛋白配方等。

5．富含混合膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者，有利于改善肠道功能。优化脂肪酸配方，如富含单不饱和脂肪酸(MUFA)的配方，长期应用可降低心血管事件发生率。

6．匀浆膳适用于胃肠功能正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍的患者。

四、途径和方法

营养支持途径有EN、PN和肠内联合肠外营养支持，肠内营养又包括ONS和管饲。尽管对部分老年人ONS可能比较困难或耗费时间，但它更符合患者生理和心理，不推荐单纯为了操作方便、省时省力而对老年患者一开始就用管饲。普通饮食、ONS、管饲和PN等途径可以根据患者具体情况灵活选择或联合应用。

(一)ONS

患者进食量不足目标量80%时，推荐ONS。ONS应在两餐间使用，摄入量～kcal/d，这样既可以达到营养补充目的，又不影响日常进餐。对不能摄入普通食物者，建议啜饮(50～ml/h)，在清醒状态进行，以不影响睡眠为准。当口服摄入不足目标量的60%时，继续ONS，密切观察病情，必要时可考虑管饲。

(二)管饲

1．适应证：

昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足；经口摄入目标量60%。

2．管饲类别：

(1)鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径。一般用于患者不耐受口服或严重呛咳或需要完全EN者。有定时推入法和持续滴注法，可部分或全量补充EN。谵妄期患者应慎用，以免加重谵妄。(2)鼻胃管具有无创、简便、经济等优点，缺点有刺激鼻咽部、溃疡形成、易脱出和吸入性肺炎等。对那些带管4周或需长期置管进行营养支持，尤其需要入住长期照料机构，且预计寿命3个月的老年患者，推荐使用经皮内镜下胃造瘘术(PEG)。(3)严重胃-食道反流、胃潴留或胃瘫者推荐空肠喂养。

3．投给方法：

(1)分次注入：4～6次/d，每次～ml。主要用于非危重患者，经鼻胃管或胃造瘘管喂养者。优点是操作方便，费用低。缺点是较易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状和误吸。(2)间歇重力滴注：经输注管缓慢重力滴注，每日4～6次，每次～ml，每次输注约30～60min，多数患者可耐受。(3)连续滴注：在12～24h持续滴入或用输液泵保持恒定滴速，尤其适用于危重病人或胃肠不耐受者。

4．输注速度：

考虑个体差异、肠道耐受性及需求量。对速度敏感型患者(输注初期)推荐使用输注泵。建议输注量从10～20ml/h开始，根据肠道耐受情况逐步增加。

5．体位：

建议置患者于30～45°半卧位，为减少吸入性肺炎发生，建议输注后至少30min方可平卧。

(三)PN

尽管EN是老年患者首选的营养支持途径，但当肠道不耐受、因各种原因不能进行肠内营养(消化道大出血、严重消化吸收障碍、顽固性呕吐、严重应激状态等)或EN不能达到目标量60%时，可考虑选用PN。短期(1周内)PN可通过外周静脉输注，若需长期输注或需全胃PN支持时，则建议采用经外周中心静脉置管(PICC)或经皮穿刺中心静脉置管(CVC)或输液港(port-cath)，其中中心静脉置管是较长时间PN的输注途径。

第三部分　监　测

临床营养支持强调个体化治疗，这样才能获得最佳疗效。而且在营养支持过程中需要随时监测，评价效果及脏器功能状态，及时处理并发症，并科学调整营养支持方案。

一、监测指标

与干预前的营养评估尽量相对应，包括以下几方面：

1．临床症状体征：

患者反应与情绪如有无饥饿感、ONS患者还应询问口感；生命体征、水肿或脱水；胃肠道耐受性包括观察是否有腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐及胃潴留。

2．营养参数：

(1)能量供给目标量是否达到，每日基础补水量应为30ml·kg－1·d－1，如果出现腹泻、多尿及发热等导致体液丢失增加时，则需额外补充。(2)记录体质量、BMI变化，条件允许时应定期测量小腿围、三头肌皮褶厚度及握力等。(3)定期检测血浆前白蛋白、白蛋白及CRP等。

3．实验室安全性指标：

定期检测电解质、血糖、血脂(尤其PN)；密切观察神经系统的症状体征，早期识别再喂养综合征。心肺功能障碍者需要密切监测液体平衡，防止加重心脏负荷。常规监测肝、肾功能，注意心、肺功能变化，有神经系统疾病者要注意评估吞咽功能。

二、并发症及其防治方法

(一)管饲并发症

尽管EN对大多数老年患者具有良好的安全性，但是，仍可能出现一些并发症，尤其管饲患者，需要进行防范并及时处理。

1．堵管：

管饲最常见的并发症之一。每次喂养前后用温开水或生理盐水20～30ml冲管。对持续输注者，则每隔4h用30ml温开水脉冲式冲管1次。饲管喂药避免与营养液同时输注，以防化学反应，沉积物阻塞管腔。营养液使用前摇匀。一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水或5%碳酸氢钠溶液液反复低压冲洗管道。也可用胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道。其他：导丝疏通、使用加温器、应用营养泵、避免捏、拧及钳夹导管等。

2．腹泻：

注意EN的温度、速度和浓度。营养液温度维持在38～42℃为宜，必要时使用自动恒温增温仪。输注速度根据患者耐受情况逐渐增加，对速度敏感或病情较重者，建议使用输注泵。注意无菌操作，做到现配现用，营养液配置后如果暂时不用，可放冰箱冷藏保存，但冷藏24h后应弃去不再使用。因肠道菌群失调引起的腹泻，推荐用含膳食纤维或益生菌的肠内营养制剂。乳糖不耐受者推荐采用不含乳糖的配方。避免引起腹泻的药物。低蛋白血症患者应及时纠正低蛋白血症。

3．误吸：

卧床者管饲采取30～45°半卧位，并保持到管饲结束后半小时。检查有无腹胀，必要时测腹围。监测肠道动力，每4～6h听诊1次肠鸣音。意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲。选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发呕吐。人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理。监测胃残余量(GRV)，对胃动力不足或胃瘫患者建议常规监测胃残余量，尤其在管饲48h内每4～6h监测一次。顿服者每次喂养前抽吸胃残余量。疑有胃轻瘫或胃潴留量大于ml者，可先用促胃肠动力药，避免不恰当终止EN。若胃残余量ml，且伴有恶心、呕吐或腹胀时，应减慢输注速度，必要时从10ml/h起始。胃残余量ml者，应慎用或暂停EN。如果胃瘫严重，预计短期内无法纠正，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压。腹腔高压患者需定时测定腹腔压力，无条件的科室可用简易膀胱测压法替代。管饲超过4周，建议有条件的机构采用PEG或空肠造瘘置管(PEJ)。

4．上消化道出血：

每次管饲前应回抽检查胃内容物颜色，判断有无消化道出血。回抽力量不宜过大，防过度用力造成胃黏膜机械性损伤，重症患者可考虑预防性应用制酸剂。如果出血量小，可继续管饲，并密切观察胃液、隐血试验及大便颜色。出血量较大则应暂禁食，并按常规消化道出血处理方法。

5．造口管理：

保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒。PEG时内外固定垫片勿过松或过紧；每天将外垫片松开1次，转动导管。当切口渗漏或感染时，按常规伤口处理方法，必要时切开引流。导管移位者可盲插重置或内镜下重置。

(二)再喂养综合征(RFS)

系指机体经过长期饥饿或营养不良后，提供营养(包括经口摄食、EN或PN)后，发生以低磷血症为特征的严重电解质代谢紊乱、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏，以及由此产生的一系列症状。通常在喂养开始1周内发生，主要症状为心律失常、心衰、休克、呼吸困难；神经系统可出现瘫痪、震颤及幻觉等；胃肠道则表现为腹泻、便秘及肝功能异常。RFS易发生于营养不良患者，尤其数月内体质量下降10%，其他如长期饥饿或禁食(绝食)、长期嗜酒及消耗性疾病后亦是高危人群。对有风险的患者，给予EN期间应密切监测其代谢指标变化，营养补充应遵循先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡的原则，及时纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，1周后再逐渐达到目标量。

(三)PN并发症

1．机械性并发症：

包括气胸、血胸、血管损伤、臂丛神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、血栓性静脉炎。以空气栓塞最严重，可导致死亡。熟悉解剖及正确穿刺可预防机械性并发症。

2．代谢性并发症：

包括糖代谢异常、电解质失衡、高脂血症、脂肪超载综合征、过度喂养及容量超负荷等。主要有糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖，以及葡萄糖用量过多引起的肝损害。预防方法包括监测血糖，注意胰岛素用量及速度。另有脂代谢异常包括脂肪乳输注过多过快引的脂肪超载综合征，以及长期PN导致肝脏脂肪廓清能力下降，引起的PN相关性胆汁淤积，预防方法包括避免单瓶输注脂肪乳，脂肪配比应适宜，尽可能避免长期PN。PN致肠道黏膜萎缩、肠屏障功能减退、继发性肠道细菌和内毒素移位导致肠源性感染，而早期EN可以预防。

3．感染性并发症：

以导管相关性感染最常见，表现为突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。预防措施为导管置入和营养液配置时严格无菌操作，加强导管护理。怀疑发生该并发症时，应立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。持续发热者应拔除导管。

第四部分　出院指导

一、院外营养干预指导

(一)自我营养管理方法

1．食物摄入量记录：

记录患者每天摄入食物(包括水)的种类和量。

2．营养支持记录：

记录患者每天管饲或ONS的途径和摄入量。

3．体质量记录：

选择晨起排空大小便后，每周测1次。

(二)管饲患者的注意事项[22]

1．体位：

患者进食或ONS时，尽可能保持坐位，管饲时保持30～45°半卧位，至少保持到管饲后半小时，以预防误吸。

2．鼻胃管口径选择：管饲尽可能选择较细的管子，减少对咽后壁刺激。当管饲超过4周时，推荐使用PEG/PEJ。如因故不能使用PEG/PEJ者，应每个月复诊，更换1次鼻饲管。

3．管道固定方法：妥善固定喂养管，防止脱管。更换固定胃管的胶带2次/周，请先清洁皮肤，每次变换胶带粘贴部位。管饲后将胃管开口处夹闭，鼻胃管固定在衣领处，胃造瘘管固定在腹壁，避免管道滑脱。同时应注意鼻饲管的深度，定期更换鼻饲管。

4．管道护理：更换造瘘口纱布1次/d，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥。管饲前后均以温开水30ml脉冲式冲洗管道，以管道上无食物残留为宜。持续滴入管饲过程中，应每4h用30ml的温水冲洗1次。管饲过程中严禁注入任何药物，避免堵管。一旦堵管，应及时用20ml注射器以温开水脉冲式反复冲洗；不成功者，及时就医。若需要经饲管注药，应与管饲营养液分开时段进行。

5．营养液的配置：所有用具使用前须洗净消毒，操作前须洗手。粉剂应按说明书或医嘱配置，现配现用。营养液配置后暂时不用，可放冰箱冷藏保存，但冷藏24h后应弃去不再使用。管饲时营养液温度不宜过低。

6．需定时翻身和吸痰的患者，应先实施后，再开始管饲。

7．保持口腔清洁，尽量鼓励患者自己刷牙漱口。

8．相应并发症的处理：(1)便秘：适当增加饮水量和膳食纤维的摄入量，必要时应用药物通便。(2)腹泻：轻度稀便积极寻找原因，比如喂养不当，通便药物过量等，及时纠正。严重腹泻者需及时就医。(3)管饲时出现呛咳：立即停止喂养，抽空胃内所有食物，胃管尾端放入水碗内结合胃管体外长度判断胃管是否在胃内。如果在胃内，并完全恢复正常状态后继续喂养，医院就诊。(4)以下情况需及时就医：意外拔管、管道堵塞/断裂、管道移位、消化道出血(抽出鲜红色/咖啡色胃液、黑便)、水样便、腹胀、腹痛、呕吐、1d内发生2次以上胃潴留、体质量1周增加2kg及合并严重感染等其他病情变化。(5)胃潴留：管饲前先回抽胃液确认饲管在胃内，判断胃内残留的食物总量，胃残余量ml时，暂停喂养1顿。存在喂养不当，如速度、温度、药物及不洁饮食等应及时纠正。暂停喂养两次以上者需及时就医。

9．随访频率：每2～4周随访1次，如患者突发营养状况改变，请及时到营养门诊或老年科就诊。

二、院外非营养干预期的随访计划

1．患者自我营养管理：

记录每天摄入食物的种类和量。每天同一时间记录体质量变化。

2．随访：

每3个月随访1次，如遇突发情况，营养状况急剧恶化，应及时到营养门诊或老年科复诊。

执笔专家(按姓氏拼音排序)

执笔专家(按姓氏拼音排序)：陈怀红(医院神经内科)、陈伟(医院营养科)、董碧蓉(医院老年医学中心)、樊瑾(医院急诊科)、楼慧玲(医院老年病科)、刘晓红(医院老年病科)、孙建琴(医院营养科)

专家组(按姓氏拼音排序)

专家组(按姓氏拼音排序)：白小涓(中国医院老年病干诊科)、陈晓春(医院神经内科)、丁国宪(医院老年内分泌科)、高海青(医院老年病科)、韩辉(哈尔滨医院干部病房)、胡予(医院老年病科)、蹇在金(医院老年病科)、雷平(医院神经外科)、李小鹰(医院老年心内科)、刘学军(医院老年病科)、鲁翔(南京医院老年病科)、齐国先(中国医科大学第一附属学院心血管内科)、拓西平(第二医院老年病科)、王建业(医院泌尿外科)、王林(天津医院干部保健科)、于普林(医院老年医学研究所)、张存泰(华中医院综合医疗科)、张红雨(医院干部保健科)

参考文献(略)

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