上门静脉输液导致死亡属医疗责任险免赔情形

医疗机构在保险公司投保责任保险，保险合同约定“出现下列任一情形时，保险人免赔：（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；……”。静脉给药（输液）系风险较高的诊疗方式，按照国家主管部门相关规定应具备防范医疗风险的必要条件。医疗机构的医生在不具备防范医疗风险必要条件的情况下，上门为患者静脉给药（输液），导致患者因发生风险没有相应抢救条件而死亡，该诊疗行为应认定为“未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”，根据保险合同约定，保险人免除保险责任。

案号一审：（）苏民初号

二审：（）苏09民终号

原告：江苏省滨海县陈涛镇中心卫生院。

被告：中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司。

年12月31日，原告江苏省滨海县陈涛镇中心卫生院（医院）在被告中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称中华财险盐城公司）投保了医疗责任险，约定保险期间为年1月1日零时至年12月31日二十四时，被保险人执业医生人数为33人，每人每次事故赔偿限额为元，累计赔偿限额为元，每次事故绝对免赔，保险费为元，执行地点为诊所或卫生所（仅有门诊业务）。中华财险盐城公司医疗责任保险条款第三条约定：在本保险合同载明的保险期间或追溯期限内及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或者患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；第六条责任免除条款约定：“出现下列任一情形时，保险人不负赔偿责任：（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作……”；第二十一条约定：被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，采取合理的防范措施，尽量避免或减少责任事故的发生。医院于当日交纳了保费，被告中华财险盐城公司开具了发票。

年2月19日，患者刘圣华因发热、咳嗽，医院刘宝到家中输液，刘宝开具了处方“5%葡萄糖水ml+头孢曲松钠+地塞米松5mg”。第二天，刘宝继续为刘圣华用以上药物，输液3-4分钟后，刘圣华呼吸困难，面色发紫，刘宝对其施救，经抢救无效死亡。年2月29日医院作出居民死亡医学证明（推断）书，认定刘圣华的死亡原因是“药物过敏”。年3月14日滨海县医学会作出“关于刘圣华与陈涛镇友联村卫生室医疗争议专家分析意见书”认定涉案医疗事故医方负主要责任，原被告双方对该意见书无异议。

医院医院，友联卫生室的诊疗科目为预防保健科、全科医疗科。刘宝具有江苏省乡村医生全科医学知识培训合格证书及执业助理医师执业证书，医院在友联村卫生室工作，最近一期聘用期为年4月10日至年4月10日。死者刘圣华于年10月9医院交纳了元的乡医签约服务费。

医院一审诉讼请求：判令被告中华财险盐城公司支付医疗责任保险金元并承担本案诉讼费用。

被告中华财险盐城公司辩称，医院在本起医疗事故中医生刘宝违反医疗规范要求，应予免除保险公司赔偿责任。

江苏省滨海县人民法院经审理认为：原、被告双方医疗责任保险合同书系双方真实意思表示，且未违反法律法规禁止性规定，该保险合同依法成立并生效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。

医生为村民上门诊治的行为并无不当，这也是村卫生室的职责之一，但静脉输液相对于其他给药方式，是一种存在较高风险的诊疗方式，输液治疗有严格适应症，对其医生、护理、设施等方面均有严格的要求。目前虽无法律明令禁止至患者家中输液，但各地医疗、卫生主管部门均出台相关文件对输液条件作了规定。该要求不是普通居民家中所能具备的。本起医疗事故专家分析意见也指出“医师到患者家中作输液治疗，违反医疗规范，又没有相应的抢救条件，导致患方病情变化时失去宝贵抢救时机”，可见本案医生刘宝至患者家中输液的行为明显不当，有违医疗规范，原告的医务人员到患者家中输液的诊疗行为，违反相关医疗规范，符合“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”的免责情形，同时也违反保险合同第二十一条的约定。

江苏省滨海县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十四条、《处方管理办法》第九条、《中华人民共和国执业医师法》第三十条之规定，判决如下：

驳回原告滨海县陈涛镇中心卫生院对被告中华联合财产保险股份有限公司盐城中心支公司的诉讼请求。

宣判后，医院不服一审判决，提起上诉。盐城市中级人民法院经审理认为，原审法院根据查明的事实所作出的判决正确，判决驳回上诉，维持原判。

乡村医疗机构为患者提供上门诊疗服务被视为一种便民方式，本案即发生在乡村医生为患者上门静脉输液过程中。本案的争议焦点为：“上门提供静脉输液诊疗服务致病人死亡是否属于医疗责任险免责情形”。

静脉注射是风险较高的诊疗方式，根据相关文献记载，静脉注射主要有如下风险：①含有热原（主要是指细菌性热原，是某些细菌的代谢产物、细菌尸体及内毒素。可由注射用水，以及灭菌不严格带入），可能造成病人发热（热原反应），发冷、寒战，可出现昏迷甚至休克。②药液含致敏物质，可在对高敏性体质病人注射时，引起过敏反应，严重者会造成死亡。③药液中如含不溶性微粒：包括、玻璃微粒、橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维以及联合用药配伍不当所产生的化学微粒等，在临床应输液中如果含有大量大于12μm的微粒即可以形成血栓，导致血管栓塞或静脉炎，这也是可以致命的。④在输液的配液、或输液环境可能使输液器具或药品被污染，造成感染；输液速度过快，短时间输入大量的液体等，可能导致急性肺气肿。⑤如输液药物浓度较高、刺激性较强，或液体漏出静脉血管，可出现静脉炎或周围组织坏死。⑥输液中由于空气未排尽，或输液完时人体进入了空气，严重的可致缺氧性死亡。

可见，静脉注射的风险已经过了临床实践的检验。对此，国家主管部门已就防范该风险作出专门规定。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会以国卫基层发33号印发的《村卫生室管理办法（试行）》第三十四条规定，村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药（输液）服务：（1）具备独立的静脉给药观察室及观察床；（2）配备常用的抢救药品、设备和供氧设备；（3）具备静脉药品配置的条件；（4）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；（5）开展抗药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。

医疗责任保险是保险人承保医疗机构因执业过失造成的患者人身损害，不仅包括医疗机构对患者身体上的伤残、疾病、死亡所需要进行的损害赔偿，还包括了精神损害赔偿。但医疗责任险并非涉及所有情形下医疗机构执业过程中可能发生的风险，而仅是针对保险当事人约定范围内的将来可能发生的纯粹性风险。根据本案保险合同约定，第六条责任免除条款：“出现下列任一情形时，保险人不负赔偿责任：（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作……”；第二十一条：被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，采取合理的防范措施，尽量避免或减少责任事故的发生。

诊疗行为本身即容易产生导致患者伤残、死亡的风险，因而国家主管部门针对各类诊疗行为均制定并强制执行相应的诊疗规范，以防范或降低医疗风险发生的可能性，保护患者的生命健康。根据本案保险合同相关条款的约定，被保险人的医务人员应当遵守国家医疗规范，审慎合理地采取诊疗措施，降低医疗事故发生的风险。同时，本案的保险免责条款也约定“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”导致医疗事故发生的保险人免除赔偿责任。据此，可以理解为被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作而发生的医疗事故不属于保险合同约定范围内的风险，此类风险发生后，保险人不承担保险责任。

结合本案来看，“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”保险人免赔的合理性如下：

首先，商业保险的本质是面临风险的社会单位（组织或个人）支付保费给保险人，共同建立互助共济的风险应对关系，将相应的风险分散转移，在风险发生时得到保险赔付，使得风险对自身生存发展的危害降至最低。同时，作为经营保险业务的保险人在履行保险赔付责任后获取一定的赢利，实现保险业的可持续发展。医疗责任险是商业险的一种，国家主管部门对诊疗行为的各类规范目的是降低医疗风险。虽然在合乎医疗规范前提下的诊疗行为仍然会产生风险，但发生风险的概率远小于违反医疗规范的情形。保险合同中不违反医疗规范的约定系降低风险的要求，如违反则风险高，既增加了保险人赔付的次数，不能收到分散风险的目的，违背保险制度的初衷；又降低了保险人的赢利，不利于保险行业的可持续发展。

其次，医疗机构为患者提供诊疗服务，双方形成了医疗服务合同关系。医护人员如违反医疗规范，造成患者伤残甚至死亡的，则构成了对患者的侵权和违约责任竞合，应受到司法的否定性评价，由此来倒逼医疗机构加强管理，督促医护人员遵守医疗规范，保障患者合法权益。

本案中，刘宝作为具有江苏省乡村医生全科医学知识培训合格证书及执业助理医师执业证书村卫生室医生，理应知晓静脉注射的危害，在不具备风险防范条件的情况下，上门为患者静脉输液，导致患者无抢救条件而死亡。医院作出居民死亡医学证明书，认定刘圣华的死亡原因是“药物过敏”。滨海县医学会作出“关于刘圣华与陈涛镇友联村卫生室医疗争议专家分析意见书”认定涉案医疗事故医方负主要责任，原被告双方对该意见书无异议。刘宝的该行为可以认定为“未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”，违反医疗规范上门提供静脉输液诊疗服务致病人死亡属于保险合同约定的医疗责任险免责情形。

当前，农村地区的医务工作者为患者提供上门静脉注射现象较为常见，该行为隐含着巨大风险，需要通过司法裁判的方式加以规范，引导医疗机构在符合医疗规范的前提下提供医疗服务，切实保护广大患者的生命健康权益。

刊载于《人民司法》年第17辑

一审合议庭：陈剑虹，刘志祥，张贵柱

二审合议庭：李晓平，陈素娟，陈娴

案例撰写人：滨海法院陈雷

编辑：梁悦朱泽中

审核：仇军