置管难，维护管子的正常使用更难！！经常会碰到护士说“某某患者输液管不能用了”，到底是咋回事？究竟该如何处理？
作者：医院/何生奇
来源：新浪微博
肿瘤何大夫作为肿瘤科大夫，已经给近上千个患者做个深静脉置管。肿瘤患者化疗，或者晚期肿瘤患者均需要输液，外周静脉输液容易造成静脉炎、连续扎针难免会给患者增加痛苦，所以选择深静脉置管临床较为多见。置管难，维护管子的正常使用更难！！经常会碰到护士说“某某患者输液管不能用了”，到底是咋回事？究竟该如何处理？
首先要了解清楚的问题
1、静脉导管补液是否通畅，补液有无从穿刺部位渗漏？如有，可能提示中心静脉导管内血栓形成或导管打折。
2、患者有无发热？如果发热伴随导管使用故障出现，可提示中心静脉导管感染、深静脉血栓形成或两者兼有。如果怀疑与导管故障与感染或血栓形成有关，则该导管应当立刻拔除并且进行病原体培养。
3、有无合并心悸心慌（心律失常）？当中心静脉导管位置太深，进入到右心房或右心室，可导致房性或室性异位心律和心律失常。
如何寻找导管不能使用的原因？
1、体格检查
（1）生命体征：体温增高提示感染。
（2）四肢：寻找深静脉血栓形成的证据，如单侧肢体水肿及静脉充血。
（3）皮肤：检查穿刺部位，寻找组织渗透、出血、导管打折、渗漏等证据。同样，穿刺部位周围红肿可能由于局部感染引起。
2、实验室检查
（1）血细胞分类计数：白细胞计数增高，杆状核中性粒细胞增高通常提示导管相关败血症。
（2）凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（partialthromboplastintime，PIT）、血小板计数：如果需要更换导管，且怀疑存在凝血障碍，如严重肝脏疾病或营养不良，则以上数据必须获得。
（3）血培养：出现发热时应常规进行血培养。切记：当中心静脉导管放置3天以上，导管相关败血症的机会显著增加。
3、影像学及其他检查
（1）胸片：有助于判断导管是否在合适的位置及有无打折。
（2）导管尖端培养：如果怀疑患者存在导管相关败血症或感染，则必须拔除静脉导管，尖端送病原体培养。
（3）血管超声：疑有导管远端血栓形成时可行的无创检查。
常见情况如何处理？
1、导管堵塞有时将导管接上注射器，边回抽边缓慢推出中心静脉导管可使导管恢复通畅。
该操作需要遵循无菌原则。用导引钢丝疏通静脉导管、手工冲洗导管、注射尿激酶U（U／m1）或组织型纤溶酶原激活物（10mg），可能会引起其他部位栓塞。然而，这些做法很少引起严重后果，唯一安全的措施是上述的边退边回抽。应当平衡考虑更换静脉留置导管的风险和上述除回抽以外其他措施的风险，同时还应考虑其他因素，如导管置入深度、中心静脉置管的必要性以及有无发热或其他局部感染的证据。
2、导管方向错误时通常需要退出导管，重新置管。
在透视引导下，导引钢丝应当伸入上腔静脉，以便正确地引导导管进入。如果没有条件进行透视引导，则重新穿刺不可避免。如果导管在右心房或右心室内，而无其他应当拔出的理由，则可在无菌技术下将导管向外部分退出，使之进入上腔静脉。
3、导管打折新穿刺的导管在穿刺部位打折，有时重新固定位置即可恢复正常。
更近心端部位的打折，有时在导丝引导下更换导管即可。如果打折部位在血管鞘内或导管进入血管鞘处，可退出血管鞘，保留导管，但需要导管有足够的长度以退出血管鞘。避免此问题的最好方法是，对胸廓窄的患者尽量避免进行右锁骨下静脉置管。在这类患者，中心静脉通路应尽量避免从锁骨下静脉到上腔静脉的锐利转角。
4、导管感染已有感染或疑有感染的中心静脉导管必须拔除。
如果仍然需要中心静脉通路，则需要更换穿刺部位重新穿刺。静脉导管相关败血症大部分情况下与皮肤污染有关。因而不建议置入导丝后退出导管，再经导丝在原位重新放置新的导管。更好的选择是更换穿刺部位。在退出导管以前，应当经怀疑感染的导管及外周静脉分别抽取两次血标本，行血培养；退出导管后，对导管尖端进行病原体培养。当血培养阳性，并且与导管尖端或导管培养相吻合时，建议应用10～14天的抗生素治疗，抗生素的选择应基于病原体的药敏结果。预充抗生素或杀菌剂的静脉留置导管可降低导管感染的发生率。但是尚没有足够临床证据表明需要常规使用此类导管。
5、留置部位静脉血栓形成发生此类情况时，要求拔除原导管，在其他部位重新放置新的导管。
如果没有其他禁忌，建议给予肝素治疗，首剂80U／kg静脉注射后以18U／kg持续输注。开始肝素治疗后6小时，应检测患者的PT，肝素剂量宜调整至使患者的FIT为正常的1.5～2倍。
如果同时怀疑存在败血症，则需要给予抗生素治疗，同时请外科医师会诊明确能否手术切除感染的静脉。
如果患者的肾功能正常，推荐使用万古霉素rug，每12小时1次。万古霉素的抗菌谱覆盖表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌，如果出现肾功能不全时，注意根据情况调整剂量。
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