护理时间之前推出的「全世界都说留置针不用定期换，你为什么还要换？」一文，文末关于留置针留置时间又引起了同行的热议，如果超期留置，大家感到有三大风险：被扣分、被感染、被投诉。
针对这三大问题，想与同行分享如何规避风险的点滴体会。
传道授业：
如何规避超期留置的三大风险
风险一：违规留置被扣分
笔者认为，医院都有护理质量检查，如果因为超期留置要扣分，医院的规定，不必冒这个风险，且等标准改了再按新的标准执行不迟。
风险二：超期留置被感染
笔者认为，引起静脉炎的因素有很多，除了患者的静脉条件、所用药物、留置针材质等因素外，置入及维护时是否严格执行无菌操作原则也确实是一个很重要的因素。但临床上也能看到，即使留置时间不到24小时，也照样会发生静脉炎、药物外渗等事件。
因此，除了在操作时遵守无菌操作原则外，还要加强评估，如出现并发症的症状和体征，则需及时拔除并处理，不可在出现并发症时尚在继续留用。
风险三：发生并发症被投诉
留置针在置入时及留置期间都有发生并发症的可能，因此，事前的谈话和告知也很重要。但据笔者的体会，发生并发症引发的投诉往往是发现不及时、处理不到位、解释不得法、态度不满意。
如当病人主诉有疼痛但没有明显红肿时，如果护士回复「没有问题」，那事后有问题就会有纠纷。此外，对于日常比较难沟通的患者更不建议超期留置，请严格按照规范和标准执行，以免引来不必要的纠纷。
解疑答惑：
「超期」留置的三个问题
问题1：留置针到底能留多久？
版INS指南中关于静脉导管的选择与拔除，提到：
选择：选择外周静脉短导管，要结合预期的输液治疗时间（例如，少于6天）和可用的穿刺部位，考虑输液特性（如刺激性、发疱、渗透压）。
而对于预期输液治疗时间（例如1～4周）要考虑药物特性等因素，建议选择中等长度导管，甚至中心血管通路装置（CAVDs）。
拔除：血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳留时间。
分析：这里提到应根据预期治疗时间来选择留置导管，如果大于1周的输液治疗要考虑药物特性等因素来选择中长导管或CVC/PICC等。至于置入后到底能留多久，既不是72～96小时，也不是6天，指南中明确提到并没有最佳答案。
因此，在置入前根据治疗计划选择合适的导管，置入后则根据临床症状及治疗计划决定导管的去留，所谓最佳留置时间是能够满足治疗计划、且留置期间无并发症，即为最佳时间。
问题2：何谓留置针拔除的临床指征？
这里所指的临床指征包括但不限于：
任一程度的疼痛和/或触痛或没有触诊的疼痛；颜色变化（红斑或发白）；皮肤温度变化（热或冷）；水肿；硬化；穿刺部位渗出体液或脓液；其他类型的功能障碍（诸如冲管时遇到阻力，无血液回流）。
有粉丝留言：根据临床症状，是到了有症状再换？然后再处理症状？
笔者认为要一分为二去理解：
其一：当治疗不再需要或已有24小时或更长时间未使用时，需拔除外周留置针。而不是非到了有症状再去拔除。
其二：当外周留置针尚需继续使用时，则要根据局部评估结果和/或全身性并发症的临床指征和体征（如血流感染），临床上有指征时，都需要拔除，并根据症状及时做出相应的处理。
问题3：外周留置针需要换敷贴吗？更换频率？
留置针留置期间需要定期进行穿刺部位护理，包括消毒和敷贴的更换：
1.如果敷料整体受潮、松动或有明显污染，或敷料下出现潮湿、渗出液或血液时，应立即进行敷料更换。
2.如果没有以上情况，则可以根据敷料的性质来决定更换的频率：至少每5-7天更换一次半通透性敷料，至少每2天更换一次纱布敷料。
另外，为预防并发症的发生，及时发现临床指征，留置期间要加强评估：
1.外周静脉短导管至少每4小时检查一次，对危重症/镇静患者或有认知障碍的患者应1-2小时评估一次；
2.新生儿/儿童患者应每小时检查一次；
3.进行发疱剂药物输液时检查频率应更高。
思考与展望
之前有粉丝在「案例直播：留置针已使用69天拔还是不拔」一文中的留言中提到：
留置69天只是一个个案，留置时间的长短取决于很多因素，病人的选择、静脉的客观条件、医护人员的职业道德及护理技术等，个人觉得护理人员的掌控是最难的，人不是机器，做不到统一的标准，临床也存在个别偷懒的护士，所以不是一纸标准可以掌握的。
笔者对此观点深表认同。确实，能够留置69天，离不开整个团队护理人员的规范操作，也离不开患者及其家属的配合和理解，虽然只是个案，但也代表事实的存在。
但笔者相信这样的个案至少在笔者所在科室将成为绝版，因为一般情况下我们都会建议患者事先留置CVC/PICC。
最后，对于留置针留置时间的规定，相信我国的静疗行业标准在不久的将来就会做出更新，只是一个时间问题。
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责任编辑：王妍
投稿邮箱：wy.psd
dxy.cn题图：Shutterstock
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