NICEonline静苑篇陆信武_识诊静脉炎

年10月22日，中华医学杂志上发布了《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》，本期NICEonline静苑篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科陆信武教授的相关解读。

1、中国慢性静脉疾病（CVD）的现状静脉疾病约占血管外科疾病的60%，国内CVD患病率为8.89%，年新发0.5-3.0%，溃疡占1.5%。年国际静脉联盟发起目前静脉疾病最大规模的流调显示：50岁以上下肢不适人群中，CVD发生率63.9%，C3-C6占24.3%。CVD的病因中，66%是原发性的，25%是继发性的，1%是先天性的。其发病机制主要为（1）下肢静脉高压；（2）血管内皮受损与慢性炎症反应；（3）静脉微循环受损；（4）遗传易感性。2、CVD的诊断（1）病史询问和体检，传统的体检方法包括Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验；（2）彩超检查；（3）静脉造影；（4）CTV和MRV；（5）动态静脉压测定；（6）D-二聚体检测。对于体征，指南的推荐意见为：采用CEAP分级和VCSS评分系统评价慢性静脉疾病的严重程度及其疗效。CEAP分级中的临床分级（C）为：C0：有症状无体征；C1：毛细血管扩张；C2：静脉曲张；C3：水肿蚯蚓状静脉；C4：皮肤改变；C5：愈合溃疡；C6：活动溃疡。E为病原学分级；A为解剖分级；P为病理生理分级。3、CVD的药物治疗处于CVD各个阶段的患者都需要进行药物治疗，可以改善静脉功能，环节沉重、酸胀、疼痛和水肿等，促进溃疡愈合。主要分为静脉活性药物和其他药物治疗。其中舒洛地特具有血管内皮修护、抗炎、抗血栓作用，加速溃疡愈合，预防DVT和PTS。4、CVD的压力治疗理论依据为促进静脉回流，增强肌泵功能，改善皮肤及皮下组织微循环血流动力学，卧床患者压力推荐20-25mmHg，直立时35-40mmHg，主要有弹力袜、弹力绷带和辅助性间歇充气加压。适用于血栓性浅静脉炎、静脉曲张术后DVT和PTS的预防等。5、CVD的硬化剂治疗硬化剂注入曲张静脉，破坏内皮细胞引起无菌性炎症和纤维条索，从而使曲张静脉萎陷。适用于浅静脉功能不全、网状静脉曲张、溃疡周围静脉曲张、静脉畸形、毛细血管扩张等。禁忌症包括硬化剂过敏、DVT、PE、感染、长期制动、已知症状性心脏右向左分流等。并发症和风险包括过敏反应、中风、DVT、运动神经损伤等。常用硬化剂包括聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。注射剂量在不同疾病中不同。一般以1：4与空气制备，现用现配，常规建议每次泡沫总量不超过10ml。注射后应用压力治疗，术后在1、3、6、12月及每年随访。5、CVD的手术治疗

（1）对于浅静脉曲张患者，推荐有条件时优先选择腔内热消融，术者应通过规范化操作培训，应根据病变情况、部位及自己的操作技能和经验合理地选择个体化的治疗方案。传统手术包括隐静脉高位结扎术、隐静脉抽剥术、隐股静脉瓣膜成形术和CHIVA术。新型手术方式包括腔内热消融治疗如射频、激光、微波治疗，以及透光静脉旋切术（Trivex）。

（2）对于穿通静脉功能不全，推荐在浅静脉手术基础上加做功能不全穿通静脉的结扎术或热闭合术。对于原发性深静脉瓣膜功能不全的手术治疗，手术方式包括针对瓣膜本身病变的瓣膜修复成形手术及针对静脉管壁的手术。

（3）对于慢性深静脉闭塞的手术治疗，目前有腔内成形术、支架置入或外科旁路术，推荐慢性髂-下腔、髂-股静脉闭塞、症状性非髂静脉血栓形成者，应用球囊扩张及支架。在治疗深静脉瓣膜功能不全之前应首先治疗深静脉闭塞，对于深静脉旁路闭塞者不推荐开放手术作为首选。

（4）对于先天性静脉畸形，推荐分类可考虑改进的Hamburg分类法，对于静脉畸形，推荐尽量保守治疗或硬化剂治疗，手术切除适用于：病变局限有明确的血栓并限于特定区域的患者。伴有深静脉异常的干型静脉畸形可能需要切除和深静脉重建。

（5）对于深静脉血栓形成后综合征（PTS），目前主要针对PTS的症状（Villalta评分）进行治疗，推荐对于症状严重且存在髂静脉或腔静脉阻塞，Villalta评分＞10分，保守治疗失败者可考虑外科治疗。主要有静脉旁路术，球扩支架等。对于PTS的预防，主要有抗凝、导管溶栓、球扩支架等方法。

小结CVD是进展性炎症反应疾病，血管内皮受损是重要致病因素之一，生活方式改变是CVD治疗的第一道防线。药物治疗各个阶段的病人都需要，加压治疗贯穿CVD治疗的各个阶段，不仅可用CVD的保守和维持治疗，同时可以作为术后的辅助治疗。手术治疗不可或缺，结合病变血管的分布和严重程度选择合适的手术方式，CVD发病原因复杂，治疗手段多样化，规范化治疗是大势所趋，使患者真正受益。

参考文献

[1].中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南[J].中华医学杂志,(39):-.

陆信武教授上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。近年来以第一申请人承担国家自然基金项目3项，上海市高等学校科学技术发展基金，上海市科委引导类项目、上海申康新兴前沿项目和上海市卫生局项目各1项，上海市科学技术委员会基金2项，院级基金项目4项。以第二申请人和主要课题设计和实施者承担：国家自然基金项目1项，上海市科学技术发展基金重点资助项目1项，上海市卫生系统百名跨世纪优秀学科带头人计划项目1项，上海市高等学校科学技术发展基金项目1项，上海第二医科大学自然科学基金项目2项。以第一作者和通讯作者在《JournalofVascularSurgery》等国内外杂志上发表论文86篇，其中33篇被SCI收录，参与编写专著5部,《临床血管外科学》（科学出版社，年第三版）等3部为副主编。

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