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分娩期并发症

一、子宫破裂

病因

1、最常见原因：子宫手术史（瘢痕子宫）

2、先露部下降受阻

3、子宫收缩药物使用不当

4、产科手术损伤

5、其他因素

分类

1、按发生原因：

①自然破裂；②损伤性破裂

2、按破裂部位：

①子宫体部破裂；②子宫下段破裂

3、按破裂程度：

①完全性破裂；②不完全性破裂

临床表现

1、先兆子宫破裂：子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿

2、子宫破裂：下腹撕裂样疼痛，宫缩骤然停止，全腹压痛、反跳痛，低血压、休克

诊断

1、先兆子宫破裂=病理缩复环形成+下腹部压痛+胎心率异常+血尿

2、子宫破裂=下腹撕裂样疼痛+宫缩骤然停止+低血压、休克

处理

立即肌注哌替啶或静脉全身麻醉以抑制子宫收缩，立即行剖宫产

二、产后出血

概念

居我国孕产妇死亡原因的首位

胎儿娩出后24h内失血量超过ml（剖宫产超过ml）称为产后出血

病因

1、宫缩乏力：最常见病因，胎盘娩出以后流血量多，子宫质软，轮廓不清

2、胎盘因素：胎儿娩出、胎盘未娩出，大量流血，颜色暗红

3、软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血、色鲜红

4、凝血功能障碍：持续阴道流血、血液不凝。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起DIC，从而导致子宫大量出血

诊断

产后出血=阴道多量流血+休克

处理

1、宫缩乏力：加强宫缩是最有效止血方法

①按摩子宫；②使用宫缩剂；③子宫压缩缝合术

2、软产道裂伤：应彻底止血，按解剖层次逐渐缝合裂伤

3、补充血容量，纠正失血性休克，防止感染

三、羊水栓塞

概念

在分娩过程中（大多发生在分娩前2h至产后30min）羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等严重分娩并发症

相关因素

羊膜腔内压力升高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦

病因及病理生理

1、病因：一般认为由污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起

2、病理生理：

①肺动脉高压

②过敏性休克

③弥散性血管内凝血

④急性肾衰竭

临床表现

低氧血症、低血压、凝血功能障碍

前驱症状：呼吸急促、头晕乏力、胸痛、心慌烦躁、胎心减速、恶心呕吐等

检查

羊水栓塞诊断主要为临床诊断，根据患者临床表现

血涂片查找羊水有形物质

诊断

诊断=分娩中突发呼吸困难、发绀+数分钟内死亡

处理

一旦发生，立即抢救

1、增加氧合，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心搏骤停

2、血流动力学支持：保证心排出量和血压稳定。磷酸二酯酶-5抑制剂（首选）。解除肺动脉高压：磷酸二酯酶-5抑制剂、罂粟碱、阿托品、氨茶碱等

3、抗过敏：糖皮质激素

4、纠正凝血功能障碍：处理产后出血，补充凝血因子包括输入新鲜血、血浆、冷沉淀等，必要时静脉注射氨甲环酸等

5、全面监测：生命体征、血氧饱和度、心电图、血气、凝血功能等

6、产科处理：分娩前发生者及时剖宫产终止妊娠；如果发生了凝血功能障碍，果断切除子宫

7、器官功能受损的患者对症支持治疗

四、脐带先露与脐带脱垂

病因

1、头盆不对称、胎头入盆困难

2、臀先露、肩先露等胎位异常

3、胎儿过小

4、羊水过多

5、脐带过长

诊断

1、脐带先露=胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧

2、脐带脱垂=胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至于外阴部

对母儿的影响

1、对母体：增加剖宫产几率

2、对胎儿：导致胎儿心率异常，引起胎儿缺氧

处理

1、脐带先露：胎膜未破，取头低臀高位，密切观察

2、脐带脱垂：宫口全开——产钳术；宫口未开——取头低臀高位，尽快剖宫产

产褥期并发症

一、产褥感染

产褥感染与产褥病率的概念

1、产褥感染：分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染

2、产褥病率：分娩24h以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4h，有两次体温≥38℃

病因

1、诱因：产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、羊膜感染、产程延长等均可诱发

2、常见病原体：需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌；大肠杆菌属、葡萄球菌、支原体、淋病奈瑟菌等均可导致产褥感染

病理

1、急性外阴、阴道、宫颈炎：以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主

2、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎

3、急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎症反应形成炎性包块并波及输卵管

4、急性盆腔腹膜炎及弥散性腹膜炎：炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎；继而发展成弥漫性腹膜炎

5、血栓静脉炎：

①盆腔内血栓静脉炎：侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体

②下肢血栓静脉炎：多在股静脉、腘静脉及大隐静脉

6、脓毒血症及败血症：感染血栓脱落进入血液循环引起脓毒血症；若大量病原体进入血液循环并繁殖形成败血症

临床表现

1、急性外阴、阴道、宫颈炎：

①会阴部疼痛，坐位困难，可有低热

②局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出

2、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：

①子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物及臭味

②子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，压痛明显

3、急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：

①下腹痛伴肛门坠胀感，伴寒颤、高热、脉速、头痛等全身症状

②下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，“冰冻骨盆”

4、急性盆腔腹膜炎及弥散性腹膜炎：全身中毒症状明显

5、血栓静脉炎：下肢血栓静脉炎：弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，“股白肿”

6、脓毒血症及败血症：持续高热、寒颤、全身明显中毒症状，可危及生命

诊断

疼痛、发热、异常恶露：产褥感染三大症状

急性外阴、阴道、宫颈炎=会阴部疼痛，坐位困难+低热

急性子宫内膜炎、子宫肌炎=阴道内有大量脓性分泌物及臭味

急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎=下腹痛伴肛门坠胀感+寒颤、高热+冰冻骨盆

急性盆腔腹膜炎及弥散性腹膜炎=全身中毒症状明显+下腹明显压痛、反跳痛

血栓静脉炎=弛张热+下肢持续疼痛+局部静脉压痛+股白肿

治疗

广谱抗生素抗感染治疗

二、晚期产后出血（助理医师不要求）

概念

分娩24h以后，在产褥期发生的子宫大量出血

病因

①胎盘、胎膜残留（最常见）：阴道分娩后最常见的原因

②蜕膜残留

③子宫胎盘附着面复旧不全

④感染

⑤剖宫产术后子宫切口愈合不良：剖宫产术后最常见的原因

⑥其他：产后滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等

临床表现

阴道流血、腹痛、休克

诊断

晚期产后出血=阴道流血+腹痛发热+贫血

处理

1、少量或中等量流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法

2、胎盘、胎膜残留：清宫术，刮出物送病理检查

3、子宫切口裂开：子宫次全切/子宫全切

女性生殖系统炎症

一、生殖道防御机制（助理医师不要求）

解剖学机制

1、两侧大阴唇自然合拢，掩盖阴道口

2、阴道前后壁紧贴，防止外界污染

3、宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，抗感染能力强

4、育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，子宫内膜分泌液含乳铁蛋白、溶菌酶等，有助于消除宫腔感染

5、输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动，有助于阻止病原菌逆行性侵入

阴道生态系统

正常阴道内虽有多种微生物存在，但由于这些微生物群之间形成生态平衡并不致病

维持阴道微生态平衡的因素中，雌激素、局部pH、乳杆菌及阴道黏膜免疫系统起重要作用

生殖道免疫系统

生殖道黏膜聚集有不同数量的淋巴组织及淋巴细胞，具有重要的免疫功能，发挥抗感染作用

二、细菌性阴道病

病因

正常阴道菌群乳杆菌占优势；阴道微生态失衡时，加德纳菌、其他厌氧菌（动弯杆菌、普雷沃菌）等大量繁殖致病

临床表现

均质、稀薄、灰白色阴道分泌物，有臭味或鱼腥味

可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，性交后症状加重

诊断

细菌性阴道病=均质、稀薄、灰白色阴道分泌物有臭味或鱼腥味

检查

阴道pH＞4.5；胺臭味试验阳性，鱼腥味；线索细胞阳性

处理

首选甲硝唑、替硝唑治疗；哺乳期局部用药为主

三、外阴阴道假丝酵母菌病

病因

病因：假丝酵母菌（机会致病菌）

诱因：糖尿病、长期应用抗生素或免疫抑制剂、妊娠

传播途径

1、内源性感染

2、寄生于人口腔、肠道、阴道可互相传染

3、性交直接传播和接触污染的衣物间接传播

临床表现

1、外阴阴道瘙痒明显，夜间明显

2、可伴外阴阴道烧灼痛、性交痛及排尿痛

3、白带白色豆腐渣样或凝乳样

诊断

外阴阴道假丝酵母菌病=白带白色豆腐渣样或凝乳样+外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感

诊断依据：阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝

处理

1、消除诱因，局部应用抗真菌药

2、局部用药：唑类抗真菌药（克霉唑、咪康唑、制霉菌素等）

3、全身用药：未婚女性或不宜局部用药者

4、不需要性伴侣同治

四、滴虫性阴道炎

病因

由阴道毛滴虫感染引起的性传播疾病

传播途径

1、直接传播：性交直接传播

2、间接传播：公共浴池、浴盆、游泳池

临床表现

1、分泌物稀薄脓性、泡沫状、有异味；合并其他感染时呈黄绿色

2、阴道黏膜充血水肿，严重者有散在出血点

诊断

滴虫性阴道炎=白带呈泡沫状+生理盐水悬滴法在阴道分泌物找到滴虫+草莓样宫颈

阴道分泌物找到滴虫即可确诊

治疗

1、首选甲硝唑，全身用药

2、性伴侣同时治疗

五、萎缩性阴道炎（助理医师不要求）

病因

由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易侵入引起

临床表现

1、外阴灼热不适、瘙痒，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色

2、严重者阴道分泌物呈脓血性

诊断

萎缩性阴道炎=老年女性+雌激素缺乏+阴道灼热感

处理

雌激素栓剂

六、子宫颈炎

病因

1、急性子宫颈炎：常由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染所致

2、慢性子宫颈炎：多由急性子宫颈炎未及时治疗或治疗不彻底转变而来

病理

1、急性子宫颈炎：

①肉眼多表现为宫颈红肿，宫颈管黏膜充血、水肿，脓性分泌物自宫颈外口流出

②组织学表现为血管充血，宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围大量中性粒细胞浸润，腺腔内见脓性分泌物

2、慢性子宫颈炎：呈现慢性子宫颈管黏膜炎、宫颈息肉、宫颈肥大等病理形态

临床表现

1、急性子宫颈炎=阴道分泌物呈黏液脓性+白细胞增多

2、慢性子宫颈炎=阴道分泌物淡黄色或脓性+黄色分泌物覆盖子宫口

诊断

1、两个特征性体征，具备一个或两个

①于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物

②用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血

2、病原学检测：分泌物涂片找到革兰染色阴性双球菌是检测淋病奈瑟菌常用的方法之一

处理

1、急性子宫颈炎：

①淋病奈瑟菌感染，应大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮等

②沙眼衣原体感染时，应用四环素类、红霉素类及喹诺酮类

③合并感染时联合用药

2、慢性子宫颈炎：

①宫颈息肉应行息肉摘除术

②慢性子宫颈管黏膜炎应积极寻找病原体，不清者试用物理治疗或抗炎栓剂治疗

③单纯宫颈肥大一般不处理

七、盆腔炎性疾病

发病诱因

1、性活动与年龄

2、下生殖道感染

3、宫腔内手术操作后感染

4、性卫生不良

5、邻近器官炎症直接蔓延

6、盆腔炎症再次急性发作

病理

1、急性子宫内膜炎及子宫肌炎

2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

3、急性盆腔腹膜炎

4、急性盆腔结缔组织炎

临床表现

高热、寒战、头痛等；持续性下腹痛，活动或性交后加重；阴道分泌物增多

宫颈举痛、宫体稍大、压痛或附件区压痛，可触及包块

诊断

盆腔炎性疾病=发热+阴道分泌黏液脓性分泌物+宫颈举痛+子宫附件压痛

诊断标准

最低标准

子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛

附加标准

体温超过38℃（口表）

子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加

阴道分泌物湿片出现大量白细胞

红细胞沉降率升高

血C-反应蛋白升高

实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

特异标准

子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎

阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象

处理

1、抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化

2、氟喹诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物

3、手术指征：

①脓肿经药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿药物治疗48-72h后体温持续不降，症状加重或包块增大者应手术

②如果脓肿持续存在，经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2-3周），包块仍未消失，但已局限化，可手术治疗

③脓肿破裂：突然腹痛加剧、寒战、高热、恶心或有中毒性休克症状

4、评价：对于抗生素治疗者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善。若抗生素治疗有效，在治疗后72h内患者的临床表现应有改善，如无改善，需进一步检查，重新评价，必要时腹腔镜或手术探查

5、预后：盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗

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