近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓发病率明显增高，说起来这也是静脉血栓栓塞症的一种特殊类型。对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，在一定程度上阻碍了导管的合理使用。

什么是输液导管相关静脉血栓？

输液导管相关静脉血栓（catheterrelatedthrombosis，CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块形成。是血管内置管后常见的并发症之一。

输液导管相关静脉血栓分为几类？

以临床表现作为主要的分类标准，分为以下4类：

深静脉血栓形成（DVT）置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。

血栓性浅静脉炎沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，或超声检查提示对应血管血栓形成。

无症状血栓：单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。

血栓性导管失功由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。

输液导管相关静脉血栓的危险因素是什么？

1.与病人相关的危险因素

疾病相关置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等，同一病人往往存在多重危险因素的叠加。

恶性肿瘤恶性肿瘤病人大多有使用输液导管，且恶性肿瘤本身是导致血栓形成的重要危险因素，接受化疗和手术又可能叠加增高VTE发生风险。

2.与导管相关的危险因素

导管管径大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。导管占据置管血管管腔会影响原有血流状态，造成不同程度的血流湍流和淤滞。当导管管径越接近置管血管管径时越严重，增加血栓形成风险。

导管材质一方面因材质引起的吸附反应，另一方面相对质地较硬的材料会加重对置管静脉的机械刺激，引起内膜损伤。目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低。

3.与操作和治疗相关的危险因素

置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素，例如对于乳腺癌根治术后的病人，应尽可能避开患侧肢体。在化疗前2d置管可能降低血栓性浅静脉炎风险。

药物、输液速度及冲、封管药物导致的血管内膜损伤是血栓形成不可忽略的启动因素；当输注速度相对所在血管较快时，会产生压力阻碍原血管内正常血液回流，导致导管开口远端静脉血液淤滞，增加血栓发生风险；同时不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。

导管尖端位置当导管尖端位置越接近右心房时，其所在血管血流量越大，从而快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤；同时，经导管输入的药物液体量与原血流量比值更低，对局部血流动力学影响更小。因此，中心静脉导管尖端位于右心房与上腔静脉交界区血栓风险更低；在同等情况下，导管尖端位于锁骨下静脉比贵要静脉近心端血栓风险更低。

输液导管相关静脉血栓的辅助检查主要有哪些？

彩色多普勒超声检查首选多普勒超声检查，其可提示CRT的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。

数字减影血管造影（DSA）DSA作为实时动态检查手段，在发现导管夹闭综合征等病因方面有特殊作用，也可以诊断导管尖端血栓、纤维蛋白鞘。但DSA为有创检查，且有造影剂肾损害风险，不推荐作为常规检查方法。

D二聚体（D-dimer）检测D二聚体是纤维蛋白原降解产物之一，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但D二聚体检测对CRT的诊断价值有限，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。对已诊断DVT的病人，建议检测D二聚体并随访其变化，辅助对病情发展的评估。

输液导管相关静脉血栓的治疗和处理

1.保留或拔除导管的选择与时机

不推荐常规拔除导管如果病人治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。即便在恶性肿瘤病人中，这种处理措施同样有良好的预后。

目前公认的拔管指征治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。

需要考虑拔管当合并抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展。

拔管时机对于导管相关深静脉血栓，建议在接受一段时间抗凝之后再拔管。

但在临床实际中是否拔管，还需要评估治疗对导管的依赖程度，以及重新建立静脉通路的可行性，即需要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险，可在密切观察随访下保留导管。

2.抗凝药物选择及疗程

抗凝药物选择临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物。

抗凝治疗疗程建议保留导管期间一直予抗凝治疗，至拔除导管后3个月。

低血小板时的抗凝治疗血小板计数25×/L时为绝对抗凝禁忌，对高于此水平的血小板降低病人，可考虑降低剂量继续抗凝治疗。建议对此类病人进行密切随访，并根据血小板水平调整抗凝治疗方案。

3.溶栓治疗

除非急性血栓形成（症状出现时间14d）症状极为严重（如表现出上腔静脉综合征）且经评估后出血风险较低，不推荐常规采用溶栓治疗。溶栓是血栓性导管失功的主要处理方式，抗凝药物（如肝素）对恢复导管通畅性无效。临床常用药物包括尿激酶或重组尿激酶、阿替普酶等。

4.其他对症治疗方式

肿胀适当抬高患肢，并使用静脉血管活性药物，可以缓解肿胀的症状，常用的静脉血管活性药物包括黄酮类（如地奥司明）、七叶皂甙类；DVT非急性期可使用加压弹力袜和间歇气压治疗等物理疗法；血栓性浅静脉炎导致的肿胀症状，可局部予50%硫酸镁湿热敷。

疼痛疼痛源于严重肿胀以及局部炎症刺激。主要发生在DVT或血栓性浅静脉炎，前者予正规抗凝促进血栓消融，后者可抗炎药物（地奥司明或联合多磺酸黏多糖软膏外涂）缓解症状。

输液导管相关静脉血栓的预防与建议

--规范置入、使用和维护导管，加强相关培训，组建专业静脉通路管理团队。

--规范导管相关静脉血栓风险评估。

--在满足治疗前提下，选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。--使用超声引导进行置管，除提高穿刺成功率外，同时可评估血管管径。

--所有中心静脉导管尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。

--同等条件下中等长度导管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置时血栓发生风险更低。

--对于血栓高危病人，有必要针对VTE风险采取相应预防措施。

--条件允许，鼓励使用物理预防措施：置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。

--正确使用冲封管技术。

血栓形成是机体对置入血管内异物（导管）的一种反应，因而期待通过某种措施使血栓完全不发生，既不现实也无必要。输液导管相关静脉血栓预后普遍较好，我们应在充分认识导管相关血栓基础上，采取理性、客观的防治方法，做到“管尽其用，与栓共处”。

参考文献：国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志,,40(4):-.

编辑：黄孙育

责编：郑杭杭