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输液时病人出现不适，是输液反应还是过敏反应？一般情况下凭经验作出诊断不难，但有时也会模棱两可。而且两者本身也有重合，输液反应中的一个类型就是过敏反应，所以这个话题颇为复杂，但也有规律可循。一起来深入学习一下。
输液反应
静脉输液是目前临床上治疗疾病中一种有效、常用的治疗手段和方法。然而，静脉输液也存在一定的医疗安全隐患。随着静脉输液患者的逐渐增多，输液反应的发生率也逐年升高，常常给患者增添了本身病痛之外的痛楚，严重的甚至可能危及生命。引起输液反应的因素较为复杂，其症状多半是多种因素的综合表现。引起输液反应的原因
1.输液反应：以热源反应最为多见，其次为过敏反应及静脉炎。大多输液反应发生在输人50ml左右液体时即输液后10min出现症状。症状的轻重程度视致热源进人人体内的量、致热源性质和患者个体耐受性而异。
2.药物因素：可能制品不纯或在其储存、运输及使用过程中发生碰撞等出现玻璃屑脱落、细小裂痕或瓶口松动造成漏气而被微生物污染。中草药制剂不纯，配伍不当，许多中草药的成分复杂，与其他药物配伍时发生氧化、聚合，极易产生不溶性微粒致使发生输液反应。
3.输液速度：当静脉点滴中含有Ca2+、K+、Mg2+等离子的输液药物时，如果点滴的滴速过快会对敏感、体质较弱的患者发生输液反应。
4.患者因素：如患者有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，可使反应率升高；老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强，输液反应发生比例偏高。不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，所以对敏感体质患者输液时要特别注意。
5.输液器材：医用输液器及注射器的内部都可能带有微粒，一次性输液器及注射器可能在生产过程中灭菌未达标，包装破损漏气、超过使用期限等，都是诱发输液反应的重要因素。
6.输液环境：夏季的气温炎热、空气湿度偏高会导致药液容易被众多微生物污染；冬季对高龄体质弱者也可引起输液反应。
7.操作因素：医护人员在进行输液操作时未严格遵守无菌原则，或加药时反复穿刺胶塞，使胶塞易形成微粒而脱落，加药时针头呈垂直方向刺入而易将胶塞微粒进入液体内，或穿刺部位皮肤消毒不严格或再被污染等。
输液反应的表现及处理
1.发热反应
输液后数分钟至1小时，病人突然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内体温恢复正常；严重者初起寒战，继而体温可达40?41°C，伴恶心、呕吐、头痛、发绀、面色苍白、脉细速等全身症状，多数经处理后迅速好转。
发热反应是输液反应中最常见的一种，较常见的原因有致热源病菌（普通菌和毒菌等），或其他物质污染液体或输液用品，或未严格执行无菌技术操作，也可能因药物不纯或药物有配伍禁忌所致。
处理：轻者暂停或完全停止输液，重者立即停止输液，重新更换液体和输液器具。并保留剩余液体及输液器具送有关部门鉴定检测。寒战发冷时增加盖被或用热水袋保暖，高热时给予物理或药物降温。予盐酸异丙嗪25mg肌内注射，严重者可间隔20-30min后再注射1次或给予25%葡萄糖液20ml加入地塞米松10mg静脉注射。
2.静脉炎
局部沿静脉走向有红肿、灼热、触痛等症状，一般无全身症状或仅有不适感，少数病人伴畏寒、发热等全身症状。主要由于长期输注高渗、高浓度、强刺激液体或静脉内长期放置刺激性大的塑料管，致血管内膜引起炎症改变。也可因未严格执行无菌技术操作而引起局部静脉的感染。
处理：更换注射部位，抬高患肢，制动，局部热敷，严重时局部用95%乙醇或50%硫酸镁热湿敷。视情况给予超短波理疗或中医治疗，合并感染时遵医嘱给予抗感染治疗。
3.急性肺水肿
病人突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗、心前区有压迫感或疼痛、咯粉红色泡沫状痰，严重者可自口鼻涌出大量泡沫状血性液体，双肺闻及湿啰音。主要由于输液速度过快，在短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，致使心脏负担过重而引起心力衰竭、急性肺水肿。
处理：取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负荷；给予高流量氧气吸入，并在湿化瓶内加入20%~30%乙醇溶液，必要时给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物。同时密切观察病情，监护生命体征。
4.空气栓塞
病人突感胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、血压下降，随即呼吸困难、严重发绀，病人有濒死感。听诊心前区有响亮而持续的“水泡声”。心电图提示有心肌缺氧、急性肺心病的改变。主要由于输液内空气未排尽，导管连接不紧、有缝隙，或加压输液、输血时无人看守，液体输完未及时拔针或更换药液等，使空气进入静脉所致。
处理：立即将病人置于左侧卧位，头低足高，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，使空气随着心脏不断跳动混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，以免发生阻塞。高流量氧气吸入，升压药维持血压，应用激素减少脑水肿。发生心跳呼吸停止时按心肺复苏的原则抢救。严密观察病情变化，监测病人的呼气末二氧化碳分压。
输液反应的预防
为了避免输液反应，应严格掌握输液的适应证和禁忌证，静脉输液前严格检查药液和药品质量，以确保输液用药安全。输液时严格执行无菌操作规程，过程中要密切观察病人的反应。根据病人的病情、年龄、心肺功能、药物性质、输入途径等情况及时调整输液速度，不可过快或过慢。一般婴幼儿、体弱、老年人、心肺疾病人及含钾输液均宜以缓慢的速度滴入缓慢输液的速度。输液中如需要加入其他药物时，要严格配伍禁忌。使用中草药注射剂时尽量不要与其他药物配伍；连续输入其他药物时，两种药物之间用生理盐水冲管。通常高热病人、重症病人和机体衰弱的病人比较容易发生热源反应。此类病人在输液早期应注意速度并加强观察。
常见输液反应的识别与处理
常见输液反应的识别
1.热原反应
热原反应是输液过程中最常见的一种反应。引起机体发生热原反应的物质有致热原病菌(主要是细菌内毒素)或其他物质污染液体或输液用品。机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内后致热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。
热原反应主要表现为体温升高，轻者体温在38℃左右，重者发生高热。停止输液后数小时内可自行恢复，严重时可发生寒战，高热达＞40℃，伴有皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高，并有恶心、呕吐、心率增快等全身症状，甚至导致昏迷、休克、死亡。
2.热原样反应
热原样反应通常于用药后7～10h(速发型1～4h)发生。由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。
热原样反应表现为发热、寒战，面色苍白、四肢冰冷，随后体温骤升至＞39℃，还可出现关节疼痛、荨麻疹、全身淋巴结肿大。实验室检查提示嗜酸性粒细胞增多、短暂性蛋白尿等，严重者可发生血管神经性水肿、脑水肿和喉头水肿。
3.过敏反应
通常在用药后数秒钟发生，亦有在数分钟至半小时后或在用药的过程中发生。多见于青霉素类抗菌药、清开灵注射液、双黄连注射液、氧氟沙星注射液等药物使用时。患者常规输液后10min～1h出现皮肤瘙痒，继而全身皮肤出现荨麻疹，临床还常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应鉴别。
过敏反应表现为头痛、头晕、心悸、发热，严重者大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难、发绀、血压下降，可致过敏性休克。
4.血管迷走性晕厥
血管迷走性晕厥俗称晕针，主要因为患者情绪紧张、焦虑等，致周围血管扩张，血压突然降低，脑血流量减少。
晕针表现为患者突然出现头昏、眼前发黑、面色苍白、出冷汗、恶心，继而晕厥、意识丧失，因迷走神经兴奋，心率常减慢。
5.循环负荷过重
由于输液速度过快或短时间内输入过多液体所致循环负荷过重，表现为急性肺水肿或心功能衰竭。患者突然出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰，肺部听诊可闻及双肺湿啰音。
6.静脉炎
主要表现为沿静脉走向呈条索状的皮下红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，伴有畏寒、发热等全身症状。
7.空气栓塞
输液过程中因排气不尽，输液管连接不紧漏气，输液完毕加液不及时，尤其在加压输液、快速输液时很容易导致静脉栓塞。侵入空气量大时，空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺动脉内进行气体交换，引起严重缺氧致患者死亡。
输液反应的处理
1.热原反应及热原样反应
输液患者出现发热或血清样反应时，应立即停止输液，更换输液器，液体换为0.9%氧化钠溶液快速滴注，给予地塞米松5～10mg(小儿0.25～0.30mg/kg)静脉推注。寒战者予以保温，高热者给予物理降温或对乙酰氨基酚、安痛定(复方氨林巴比妥注射液)等退热药治疗。
2.过敏反应
患者出现过敏反应时，应立即停止输液，更换为0.9%氯化钠溶液快速滴注，同时立即给予吸氧、监测生命体征、准备好急救物品，并严密观察患者生命体征。
如患者出现过敏性休克，肾上腺素为首选抢救用药。肾上腺素同时具有兴奋心脏、升高血压，以及解除支气管痉挛、喉头水肿等作用。因此，面对过敏性休克患者，在快速充分液体复苏的同时，肌内注射肾上腺素0.3～0.5mg，根据患者情况可每15～20min重复给药1次。
另外，过敏性休克治疗有时会持续相当长时间，患者生命体征有所恢复，不代表一切问题都解决了，还需对患者进行严密观察，避免出现病情反复。
对于喉头水肿患者，肾上腺素也同样有效。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行环甲膜穿刺或气管切开。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，可给予氨茶碱静脉推注，布地奈德、沙丁胺醇喷雾吸入，并配合吸氧。
如患者病情进行性加重，出现心搏骤停，应立即持续胸外按压，给予肾上腺素1mg静脉推注，每3～5min重复给药1次。如患者持续血流动力学不稳定，可给予血管活性药物多巴胺或去甲肾上腺素维持血压。糖皮质激素可减轻过敏反应，可给予地塞米松10mg或氢化可的松mg静脉推注。
患者如出现过敏性皮疹，可给予抗组胺药物苯海拉明25～50mg，肌内注射。
3.晕针反应
对于晕针反应患者，可立即调慢输液速度或暂时停止该液体，去枕平卧、按压人中穴或太冲穴。
4.急性肺水肿
对急性肺水肿者立即停止输液，取坐位或半坐卧位减少回心血量，给予高流量面罩吸氧，必要时给予呋塞米利尿治疗，氨茶碱缓慢静注解痉治疗，可用西地兰(毛花苷C)等强心治疗。
5.静脉炎
患者出现静脉炎，应抬高患肢，局部热敷或理疗，可考虑用50%硫酸镁湿敷。
6.空气栓塞
空气栓塞时，应立即使患者取左侧卧位和头低足高位，以使进入右心室的气体浮向其尖部，避免阻塞肺动脉出口，经心脏跳动将空气混为泡沫，分次少量进入肺动脉。同时给予吸氧，严重时可通过中心静脉导管抽出空气。
输液反应与过敏反应的鉴别与处理
临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见，且二者有相似的临床症状，都可以出现寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷、低血压休克等，因此热原反应和药物过敏反应鉴别要点下表。
输液反应的范围
输液反应实际应该包括药物过敏反应、热原反应、菌污染反应。
1.药物过敏反应
也称药物变态反应，是指机体再次接触某一药物相同抗原或半抗原时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织损伤为主的特异性免疫应答。
2.热原反应
是指由致热原引起的反应。
3.菌污染反应
是指由于液体或输液器具被细菌污染引起的不良反应。
热原反应
1.引起热原反应的原因：
热原反应是指输液过程中由于致热原进入人体后作用于体温调节中枢而引起的发热反应，致热原的存在而引起的反应，主要致热原是细菌代谢物（内毒素），具有耐热性、不挥发性、水溶性、滤过性和吸附性的特点，可被强酸、强碱、强氧化剂、超声波等破坏。
2.临床表现：
热原反应的主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液后20分钟左右，也有发生在2～4小时内，一般持续约0.5～1小时。
3.液体中出现致热原的原因：
①药物原料本身含有热原，或在配制过程中污染，储存期间产生热原或发霉变质。
②输液器及各种用具被致热原污染。
③输液前液体配制及输液时的操作不规范，引起液体污染。
4.热原反应的处置：
一旦出现热原反应立即停止输液，但不能撤除输液针或导管，要立即更换输液器，予地塞米松5～10mg（小儿0.25～0.3mg·kg-1）静滴注或静注，或应用氢化可的松～mg静滴，或予苯海拉明、扑尔敏肌注。伴有呼吸困难者应予吸氧，烦躁不安者可给予镇静剂，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗[2]。山莨菪碱（-2）是有效的治疗药物，静脉应用20～30mg（小儿每次0.3mg·kg-1）可迅速缓解热原反应，其治疗机制为改善微循环，缓解组织缺氧，同时也有利于热原的清除。
5.对输液器具及所输注液体的处理：
应将输液器具及所输注的液体尽快送检验科进行热原检测及细菌学培养。
药物过敏反应
1.主要临床表现
药物引起的过敏反应表现复杂多样，不同的药物可以引起不同的反应，相同的药物作用于不同的个体也可以产生不同的表现[3]。Ⅰ型变态反应典型的表现是荨麻疹、支气管哮喘、血管性水肿、过敏性休克，其中过敏性休克是最危险的过敏反应，发作迅速，50%发生于给药后5分钟以内，抢救不及时可有生命危险。
患者可同时出现呼吸道梗阻，表现如喉头水肿和支气管痉挛；循环衰竭表现如四肢冰冷、血压不升；中枢神经系统缺氧表现如头痛、烦躁、甚至意识障碍等。Ⅱ型变态反应常见表现为溶血反应。Ⅲ型变态反应多表现为血清病样反应，出现淋巴结肿大、关节水肿、支气管痉挛等。Ⅳ型变态反应一般表现为炎性反应，如接触性皮炎、变应性脑炎、异体组织排异及皮疹等。
2.治疗
轻症病例应用抗组织胺药物或激素治疗后能迅速好转。对于严重过敏尤其是过敏性休克者应立即抢救，抢救措施为：
①立即停用或清除引起过敏反应的药物。
②立即给予1：0肾上腺素0.5ml肌内注射或加入5%葡萄糖注射液稀释10倍缓慢静脉注射，若未缓解，可于15～30分钟后重复给药，至病情缓解。
③肾上腺皮质激素的应用：如予氢化可的松～mg或地塞米松5～10mg加入5%葡萄糖注射液40ml静脉注射，必要时，1～3小时后重复注射。
④扩容、给予血管活性药：间羟胺50～mg加入5%葡萄糖注射液中静滴，必要时可与多巴胺合用。
⑤抗组织胺药物：非那根25～50mg肌内注射。
⑥10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射。
⑦保持呼吸道通畅，吸氧，必要时需行气管插管作。
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