静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法，是急救和治疗的一项重要措施。正确有效的输血可以改善患者的病情，那么在临床中由于各种因素，穿刺部位外渗引起皮下血肿，瘀紫的情况时有发生，那么我们护士在临床工作过程当中要注意加强巡视，学会辨别引起穿刺外渗的危险因素，并掌握其处理措施，减少患者不必要的痛苦和医疗纠纷的发生。
患者，女性，97岁，一周前无明显诱因出现中上腹痛，疼痛为胀痛，无转移右下腹痛。无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，无黏液脓血便，于年4月20日急诊留观。查体：T：36.8℃，P：74次/分，R：20次/分，BP:/56mmHg，SpO2:98%，末梢血糖:7.1mmol/L。辅助检查：胸部X线计算机体层（CT）平扫：1，慢性支气管炎。2，心包少量积液，双侧少量胸腔积液。上腹部X线计算机体层（CT）平扫：胃窦壁增厚。下腹部X线计算机体层（CT）平扫：双肾上腺增粗原因待查。盆腔X线计算机体层（CT）平扫：左侧盆腔囊性占位性病变。血常规：白细胞总数：13.99*10^9/L，中性粒细胞百分比96%，中性粒细胞绝对值13.43*10^9/L，红细胞总数2.06*10^12/L,血红蛋白浓度52g/L。入院第二日予患者准备输血，血型复查+不规则抗体筛查，交叉配血，取血，按输血规范流程为患者进行输血。输血开始顺利，15分钟后未见不良反应，调节输血速度。待输血进行到末尾的时候，护士巡视病房，发现患者留置针处出现渗血情况，立即暂停输血，告知医生及护士长，严密监测患者病情变化。询问护工，患者输血期间存在躁动情况，引发留置针穿刺处渗血。后予患者另一上肢穿刺留置针进行剩余血液的输注。晚班护士接班发现患者渗血的上肢出现了皮下淤血，如下图所示，立即予患者制动并抬高患肢20-30°，用75%酒精纱布湿敷淤血处皮肤，测量臂围并记录，患肢侧禁止测血压及有创性操作。
次日查房予患者加用硫酸镁纱布外和土豆片交替外敷，两日后患者淤血情况较前进展，如下图所示：
4月25日，患者右上肢淤紫面积已经延展到整个前臂。
从图中我们可以看到肘窝处的瘀紫较前已有所减轻，但患者的瘀紫面积逐渐扩大。同日复查患者的凝血功能，患者的凝血酶原时间出现了危急值（59.3s）。考虑患者整个上臂的瘀紫可能与患者的静脉血回流受阻，凝血功能障碍，高龄并合并多种疾病有关系。4月25日患者血红蛋白浓度危急值为49g/L，予患者再次输血治疗。患者的血红蛋白浓度变化情况如下：
5月1日-4日患者右上肢的瘀紫面积较前缩小。
体会：1，我们在为病人输血的整个过程中一定要加强有效巡视，对于危重病人一定要增加巡视次数，观察患者的输液输血通路是否通畅，注意穿刺部位皮肤颜色、温度、弹性、感觉及活动情况，30min巡视一次，一旦发现外渗情况，立即更换部位。还要加强对陪护的宣教，若患者出现躁动情况要及时通知护士。2，因患者高龄，外周血管情况较差，结合患者凝血功能障碍，医生暂不建议为患者进行深静脉穿刺和PICC穿刺，我们护士借助血管成像仪为患者在另一上肢避开肘窝选择了合适的静脉进行了留置针穿刺。3，由于患者病情较重，需要进行心电监护，考虑到另一上肢进行输液，所以采取为患者交替大腿和输液上肢测血压，禁止在渗血侧肢体进行抽血、输液、测血压等操作。患肢制动，抬高20-30°，其下方用软枕垫起，以利静脉和淋巴回流，改善局部血液循环。4，患者存在躁动情况，向患者解释治疗的必要性，让其配合治疗，同时在治疗期间予患者双上肢进行保护性约束，患者输血外渗后出现皮肤瘀紫，肿胀，疼痛等，易出现紧张、焦虑、恐惧心理，因此医护人员要给与患者更多的关心和理解，创造舒适的环境，遵医嘱准确、及时地给予患者止痛药物缓解患者的症状。并耐心向患者及家属解释引起瘀紫肿胀的原因，通过积极的处理，利用娴熟的技能和热情的态度，使其心理得到安抚，消除顾虑，积极的配合治疗。5，一旦出现输血渗血，引起瘀紫水肿。我们要熟练掌握输血外渗患者的护理。酒精具有催眠和消毒防腐作用，兼有局麻及止痛效果，因此，酒精湿敷可减轻输血输液部位的疼痛，消炎作用可减轻血管炎症的发生;酒精湿敷可以扩张局部血管，促进血液循环，改善血管内皮细胞功能，增强血管的抵抗力，从而减轻血管损伤，减少液体外渗;酒精易挥发，挥发时带走机体的热量，使局部皮肤温度降低起到冷敷的作用，低温可抑制局部组织细胞活动，使神经末梢敏感性降低，进一步减轻疼痛。且低温可抑制组织胺等炎性递质释放，降低毛细血管的通透性，减轻炎性反应和扩散，从而减轻水肿。总之，酒精可以促进血肿的吸收，减轻周围静脉输血部位的疼痛，由于血肿消退时间短，从而保护了血管，给以后继续穿刺提供了方便.亦减轻了患者生理上的痛苦和心理上的负担，患者易于接受，亦减少了护理工作量，而且酒精湿敷操作简便，费用低，适用范围广，所以值得临床推广应用，但酒精过敏者禁用。使用酒精纱布湿敷的时候，纱布外面可以包裹一层保鲜膜，减缓酒精的蒸发。50%硫酸镁是一种高渗溶液,作用原理是通过镁离子的透入,改善组织间隙与细胞内的渗透压,从而达到局部组织渗出液的吸收和消肿。因此用50%硫酸镁局部湿敷后在局部表皮与皮下组织间产生渗透压差,促使皮下组织的水分向表皮转移,并被纱布吸收而减轻局部组织水肿,硫酸镁外用还可消炎、止痛、降低毛细血管通透性,从而使局部水肿减轻,疼痛症状得以改善。
参考文献：[1]静脉输液治疗标准指南
[2]输血时如何防范渗出？输血渗出后如何处理？护士网
