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案例

肿瘤科病人，食管癌术后行首次化疗。患者以用PICC会发生感染为由拒绝使用，护士给予静脉留置针进行药物输注。行第二个疗程时，病人静脉条件差，加上化疗副作用，病人身体状况越来越差，医嘱开静脉营养液输注。输液刚开始不久，病人便喊疼。护士查看后告知病人，疼是因为药物刺激，本组药中脂肪乳及氨基酸，高糖高盐等电解质都是高渗透压，要想减轻疼痛就得行PICC，患者仍拒绝使用。接下来的几天，穿刺变得越来越困难，几乎每天都要更换一个留置针。病人因输液时疼痛，频繁找护士要求处理。护士再次告知行PICC才可解决这问题，可病人坚持自己的意见。无论护士如何劝说，病人就表达一个意思：既不用PICC，又要保证不疼。该病人的责任护士向静疗小组发出了求助。

分析：

该案例集中了两个问题：

1患者怕感染拒绝使用PICC，如何降低感染发生率？

2遇到患者不配合，作为专业人员，如何进行评估，选择有利于患者安全的输注工具。

3工作中需要改进什么？

导管相关血流感染

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。医院感染中11%-37%与中心静脉导管置管有关。中心静脉导管相关性血流感染发病率为1.0-3.0/导管日，PICC为2.79-4.49/导管日。

造成感染的原因分析

人员知识缺乏，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、置管操作及维护流程等相关知识）。感染防控意识欠缺，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况。无菌观念不强，擦试接头时间少于15秒。

改进措施

1针对放置血管内导管的临床指征，放置导管的标准、步骤、维护以及适当的防止感染的措施三个方面，对临床人员进行教育培训。

2放置和维护血管内导管的相关人员应定期获取指南信息，并遵照指南操作。

3只委派经过培训并有能力胜任的人员进行外周、中心静脉导管放置和维护。

接下来看看患者情况：肿瘤术后，用药周期长，需营养支持。化疗药属发疱剂，静脉营养渗透压高这些均不宜使用外周静脉留置针。

对不宜使用留置针的患者使用留置针，护理人员将承担外渗，静脉炎等一系列风险。在患者维权意识日益增高的今天，别说我们工作有瑕疵，即便是完全按操作规程执行，也有可能引发医疗纠纷。因此，在工作中要有风险意识，既保证患者安全也保护医护人员。制定输液方案时必须遵照行业相关指南及国内规范要求。

静脉输液的目标：

保护血管，成功穿刺，安全留置。面对种类不同的导管，形形色色的病人，护士是该听医生的，还是患者的？首先作为静脉输液的专业人员，护士在选择输液工具时应以血管保护为原则，根据治疗方案、患者情况和护理能力进行综合分析。该患者输液的目的是化疗对症支持治疗，治疗周期长。所输药物为刺激性、发疱剂、高渗透压，静脉条件差这些现状均不宜使用留置针。静脉治疗护理技术操作规范指出：外周静脉留置针宜用于短期或单次给药，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。

年《静脉输液治疗实践标准》明确指出：

一次性头皮钢针仅可用于单次给药，外周静脉短导管/中长度导管避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透压大于mosm/l的液体。输液通路装置的选择是否恰当关系到患者的临床结局，作为一个专业人员应综合分析，有预见性进行护理而不是听从患者的要求。

肿瘤患者，治疗周期长，PICC留置时间长，可以安全输注刺激性药物，保护患者血管，减轻患者痛苦。此患者不愿行PICC穿刺，是缘于对PICC的误解。在疾病治疗过程中患者往往知识欠缺，护士要有评判性思维能力和临床决策能力。在护理工作出现问题时正确引导患者，详细讲解其穿刺过程和优点，使患者有充分的认识，权衡利弊，选择对自己最有利的治疗方法。有时，也许护士做了大量的工作，但患者仍一时不能接受，然而护理工作还是要走在前面的。输液方案的制定不仅要保证患者安全，也要避免给医护带来不必要的麻烦。要使患者接受，必须对患者进行教育。

对患者教育时，态度要真诚，语言通俗易懂。

针对此病人的宣教：

1治疗目的，所用药物的性状，想要达到的预期的结果。坚持使用留置针药物对血管的刺激虽然肉眼看不到，但损伤已实实在在发生，长期刺激血管破坏严重，为后续治疗带来困难。在输液过程中病人还将面临液体外渗，静脉炎等风险。一旦发生外渗病人将承受不必要的痛苦及额外的费用。使用PICC可降低外渗，减轻疼痛，避免反复穿刺。

2告知病人所有的操作均有风险，留置针、PICC都有感染的风险，但只要严格按照操作规程，可有效降低感染风险的发生，选择治疗方案时要权衡利弊。

3鼓励患者及家属通过其它途径获取相关信息，比如听取病友意见，通过网络查询等。在医疗护理过程中，医生比护士更有权威性，病人对医生的依从性更高，因此在制定输液方案时要取得医生的配合。基于对患者安全考虑，护士要与医生做好沟通，共同说服患者，即便最终患者不同意，也要签署知情同意书，以防患者发生病情变化，产生不必要的纠纷。

经过临床护士和静疗小组成员的不懈努力，病人最终接受了PICC穿刺。护理是一门人文艺术，优质护理不单纯体现在硬件配备方面，护士的专业素质和人文关怀才是工作中的软实力。在护理工作中，护士不仅要有熟练的操作技能，还要以一颗温柔心，关心体贴患者，动作轻柔，语言精准，态度和蔼，使患者在治疗过程知其然，知其所以然，心情愉悦地配合治疗。

作者：刘转巧

单位：医院儿科

图片：来源于网络

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