文字整理：晏水英毛小静
图文排版：胡玉星
国医大师熊继柏教授应肝病专业委员会之邀年12月23日在养天和中医馆做了精彩的临床经验分享——“肝病的诊治”，笔者有幸作为“从方剂到临床”团队成员获得这次学习机会，以前也有那么几次机缘听过熊继柏教授的现场讲课，每次听熊老师的讲课都是一种享受，他幽默生动、引经据典的讲课不仅能学到知识，更重要的就是引导我们从内心深处萌生出“为中医之崛起而读书“的决心。现在我们将本次的听课记录和心得整理并与大家分享。
点击此处可阅读：国医大师熊继柏肝病临床经验内容分享（上）
肝病诊治验案举例：
熊老分享6个典型案例，5个是围绕西医肝病所讲的案例，1个“西医不是肝病的肝病（中医肝经经脉病变的肝病）”案例；4个是危重案，1个慢性、顽固病案，1个疑难病案。一方面启示大家的临床思维，一方面启示大家我们的肝病究竟怎么治疗。
病例2.
杨某，男，50多岁，某县副县长，因“浑身发黄，全身浮肿，腹大如鼓（大量腹水，为肝病水肿），谷丙转氨酶多”医院下病危通知，患者家属遂将患者用担架抬入熊老门诊。当时见：患者重度黄染，全身浮肿，腹大如鼓（裤子不能上提），转氨酶多，呼吸迫促，连阴囊都肿大了，脉细，苔黄白腻。
熊老说：全身浮肿，腹水那么多，连阴囊都肿了，目前以水湿为主，湿热黄疸当利其小便，故选用茵陈四苓散合用《温病条辨》的二金汤。张仲景讲“湿热黄疸当利小便”。《温病条辨》“……由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。”针对的是湿热气滞黄疸。两方合用就达到消水、利气、清湿热的功效。
服药1周后疗效：患者由家属扶入门诊，已能言语交流，腹胀消退1/3，解除病危通知；二诊原方再进15付，前后共22付药后的疗效：腹胀水肿全部消退。三诊，详细询问，患者长年大量饮酒，每天3顿，每次至少饮白酒1斤。嘱其严格禁酒，要命不喝酒，不要命就喝酒，病人当场保证决不喝酒。予以逍遥散善后。可连续服用1-2月。
随访1年，该患者病情稳定，可惜1年以后患者忍受不了“酒“的诱惑，多次偷偷饮酒1餐1瓶茅台，最终病危，却又不敢找熊老看病，最终西去。
病例3.
张某，男，65岁，某县书记，在湘雅附二诊断为胆汁淤积性肝硬化，全身又黄又黑，长期低热心烦，治疗无效，告病危。患者为寻求中医治疗，遂求治于熊老。
熊老描述：当时病人就诊时，门诊其他人就像看稀奇物一样盯着他看，堪比黑种人，严重黄疸，全身又黄又黑，低热，心烦，口苦，腹胀便溏。当时熊老就想到“病有谷疸、有酒疸、有女劳疸，酒疸之下，久久为黑疸。黑疸最难治“。患者苔黄滑，结合黄疸黑疸，低热心烦，口苦，腹胀便溏，辨证当属湿热夹瘀阻（西医诊断为胆汁淤积性肝硬化，很形象地指向了瘀阻）。
针对湿热熊老选用茵陈四苓散退黄祛湿以治疗黄疸、腹胀、便溏；栀子柏皮汤清热；针对口苦、心烦，针对瘀阻选用王清任膈下逐瘀汤，当时熊老选用了其中的当归尾、赤芍、桃仁、红花、丹皮等活血化瘀之品，另外针对肝硬化加入鳖甲以软坚散结。患者经治疗3个月后，皮肤逐渐转为正常，病愈。
随访8年余，患者均未再发病，最后一次死于重症感冒伴高热，恰逢熊老去香港开会，未能及时处方用药。他的家人很是感激熊老，称如果能及时请熊老看病处方，其父亲不会去世。
病例4.
郑某，女性病人，肝昏迷典型病例属急黄，因“黄疸伴高热1月余，已肝昏迷，躁乱不安，谵语”，医院下病危通知，西医无特殊处理，故请熊老诊治。熊老查看病人：患者全身黄染，高热，神志不清，时有谵语，舌质深绛，根部苔黄腻，脉细数。舌质深绛伴昏迷提示热入心包、热伤及营阴，但根部苔黄腻且黄疸未退提示还有湿热。
针对湿热熊老选用茵陈蒿汤，热入心包选用的是清宫汤（元参心、莲子心、连心麦冬、竹叶卷心、连翘心（用筛子筛连翘获得）、犀角）。患者服用5付便苏醒。随访，患者病愈，活了几十年。
病例5：
一位慢性肝炎30年的男性患者，长期多处治疗无果（病人说看了很多名家，全国各地只要听说能治疗肝病的地方基本上都去看过，就差没去外国，但是都没有什么效果）。
熊老描述：患者就诊时胸腹痞满，纳呆，目黄，口干口苦，恶心欲呕，时呕吐黄水，腹微胀满，苔黄白厚腻。熊老说这样的舌苔就如邪伏膜原之舌上白苔如积粉，厚得连舌质都看不见，黄白相间且厚提示湿浊阻滞中上二焦，故胸痞脘胀，恶心欲呕不欲饮食，口干口苦，故选用甘露消毒丹清湿热，且该方主治中上二焦，合用三仁汤，针对湿阻中上二焦，因三仁汤中无清热药，合用甘露消毒丹刚好达到既清热又化湿的效果。三仁汤原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”
告知患者：何时苔退，何时病愈。患者连续服药三月，诸症消退，舌苔退净，病愈。
上五个病例都是西医诊断为肝病的肝病，4个是西医下了病危的，1个是慢性肝病，下面一例是西医没有诊断为肝病，但是属中医的肝病，并且是一例疑难病。
（图为熊老与“从方剂到临床”团队）
病例6：
女性患者刘某，38岁，年4月求治于熊老门诊。患病1月余，就诊时痛苦面容，从右乳下缘至右侧腹股沟的皮肤下有一条像铁丝状的直线，并逐渐肿起，其肿起处长约尺余，坚硬不移，疼痛日夜不休，痛时喊天喊地，入夜益甚。医院诊治，结论为腹壁静脉炎及肋间神经痛。熊老查看：局部皮色正常，不红不热，疼痛拒按（轻轻一碰，患者就哇哇大叫），舌紫，苔薄白，脉弦。
熊老当时细思：病痛部位上起于期门穴，直下少腹，这不是“足厥阴肝经“经脉所过之处吗？”肝足厥阴之脉起于大指丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……与督脉会于巅”。病位在肝。而局部肿硬不移，疼痛剧烈如刺，当属瘀阻，此乃病性。于是辨证为肝经经脉瘀阻，处以血府逐瘀汤。因患者疼痛剧烈，故将该方主气机升降的“牛膝、桔梗”改为“延胡索”以止痛，患者服药1周后，疼痛全止，其条索肿起处亦消减过半；原方再服一周，病痊愈。
（图为熊老与“从方剂到临床”学生团队）
熊老面对疑难病、急危重症能保持清醒的头脑，敏锐的眼光，敏捷的思维，反应灵敏，擅于抓住疾病的本质，故能屡起沉疴，当然这些都是建立在熊老扎实的理论基础以及丰富的临床实践之上。本次充实的学习，不仅鼓舞了我们对中医的信心，也启发大家临床如何辨证分析，如何选方用药，以提高临床水平。还是那句话“中医的生命力在于临床“，只有边读书，边临床，边思考，边总结才能聚少成多，不断成长。
以上是笔者听课后的笔记及心得体会，文中案例乃笔者将熊老讲课时的描述结合自己的语言整理而成，如有不当之处，感谢大家批评指正。
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