千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面！
不好意思，本篇文章姗姗来迟，万望勿怪，今书接上文。上篇文章我们重点讨论了低钾（指血清钾，下同）的诊疗思路，主要包括：1、从血压方面入手；2、从尿钾方面入手。接下来的重点就该是低钾的治疗了。本篇文章将为您介绍临床上的补钾原则。
说到补钾，就不得不说补钾药品了。临床上的补钾药品有很多，主要有氯化钾、枸橼酸钾、醋酸钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾镁等，还有一些补钾合剂，都是临床上比较常见的。关于补钾药物的选择，有以下几点需要注意：
（1）氯化钾：含钾约13-14mmol/g，最常用，尤其适用于伴有低氯性碱中毒者；
（2）枸橼酸钾：含钾约9mmol/g，适用于伴高氯的低钾血症（如肾小管性酸中毒）；
（3）醋酸钾：含钾约10mmol/g，适用于伴高氯的低钾血症（如肾小管性酸中毒）；
（4）谷氨酸钾：含钾约4.5mmol/g，适用于肝功能衰竭伴低钾血症，少用；
（5）门冬氨酸钾镁：含钾3mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内；
（6）补钾合剂：除含有钾外，大多含有其他成分，如蔗糖等，糖尿病患者需慎用。
本文将主要以大家最常用的氯化钾为例进行说明。
补钾之前首先应询问患者24小时尿量，如尿量＞ml/d或＞40ml/h，则给予补钾治疗（见尿补钾），当然也要根据具体情况。有临床研究表明，当尿量＞ml/d或＞40ml/h补钾是比较安全的，对于重度以上的低钾，补钾条件可降低至尿量＞ml/d或＞30ml/h，而当尿量＜ml/d或＜20ml/h不支持补钾。因为这种情况下补钾很容易一过性转化为高钾（指血清钾，下同），高钾比低钾对人体的危害更大，这就是临床上所说的“宁低勿高”原则。
临床补钾有四大原则，被称之为“四大金刚”——即：泼法金刚、胜至金刚、大力金刚、永住金刚。下面我们就来一一介绍。
一、补钾方式---神通广大泼法金刚
临床上的补钾方式大致有3种，即口服补钾、静脉补钾（外周静脉、中心静脉）、口服+静脉联合补钾等。
1、口服补钾：经口服或经鼻胃管补钾，仍被认为是首选的给药途径。什么情况下可以口服补钾呢？
轻度低钾（K+在3.0-3.5mmol/L之间）者，可予以通过饮食或经口服补钾药物补钾。补钾药物见上文，此处不再赘诉；富含钾离子的食物如下图所示：
2、静脉补钾：当无法口服或中度（K+在2.5-3.0mmol/L之间）以上低钾者，可采用静脉补钾。常用量为将10%氯化钾15-30ml加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖-ml中稀释并缓慢静脉滴注（这里指外周静脉补钾，中心静脉泵补钾另见下文）。
3、口服+静脉联合补钾：对于重度（K+＜2.5mmol/L）以上低钾者，可予以立即口服10%氯化钾15-30ml（原液对消化道刺激较大，可兑水稀释）或枸橼酸钾40-80ml，迅速安全有效，然后再行静脉补钾。
★静脉补钾方法推荐：
1）初出茅庐---10%氯化钾30ml加入ml液体中，优点安全，大静脉即可；缺点补液量大。
2）融会贯通---10%氯化钾15ml微量泵加入35ml液体中，速度小于8ml/h，大静脉即可，补液量小；但补钾量不多。
3）炉火纯青---10%氯化钾15ml微量泵加入35ml液体中，速度8-20ml/h，优点安全，补液量小，补钾量多；对血管有刺激，一般需中心静脉，必要时心电监护。
4）登峰造极---10%氯化钾30ml微量泵加入20ml液体中，10-50ml/h，氯化钾0.75-3g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气、电解质，配备抢救药品。
5）天外飞仙---10%氯化钾原液经中心静脉人工缓慢推注（速度比浓度更重要！！下文将提到）。需要心电监护、除颤仪、抢救药品、极强的心里素质和奉献精神。随身携带干粮、被褥，一旦失误有可能身败名裂；成功则可入选国手级别人物而名垂青史。有可查资料显示，抢救成功案例仅有2-3例，不具备上诉条件者切勿玩火自焚！！
☆关于静脉泵补钾：
①微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行（液体表面存在张力）和流速波动问题，即部分时间针头处存在流速停止现象（液体湍流现象）。这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。
②微量泵速度＞3ml/h时，基本不会堵管，可以不用另外滴注盐水。
③微量泵速度从0.1-99.9ml/h的波动范围，从机械学原理上看，如每次调0.1ml/h的微调是不准的；至少要达到0.5ml/h级别的调整才能保证准确性。而1-5ml/h调整级别是比较科学的，这就要求我们在临床上配液时要讲究技巧了。
二、补钾剂量---法力无量胜至金刚
补钾剂量是由低钾程度所决定的。下面是补钾量的计算公式：补充K+（mmol）=（预估值-实测K+值）×体重（Kg）×0.2。
K的分子量=39，KCl的分子量=74.5；所以1mmol的钾和1mmol的氯化钾所含的K+都是一样的，都是3.9g。但是1g的钾（1/39mol）和1g的氯化钾（1/74.5mol）不一样，1g的氯化钾含K+0.53g。
临床上补钾应以国际单位制换算缺钾3/39mol（3g）。如果以氯化钾来补K+是0.mmol×74.5g/mmol=mg=5.6g（简单换算大概是缺钾克数目×2）。如果用醋酸钾来补K+大概是7g，枸橼酸钾大概是8g，谷氨酸钾大概是17g。
而正常人每日生理需钾量一般约为3-6g（75-mmol）（该数值参考第8版《外科学》，也有人说为3-5g），用氯化钾来补大概需要10%KCl60-ml，可见，补钾和补氯化钾不是一回事。为方便记忆，下面以氯化钾为例，为大家进行具体说明。
轻度缺钾，K+在3.0-3.5mmol/L之间，需补钾mmol（相当于氯化钾8g），mmol钾是3.9g，如用氯化钾来补大概要8g；
中度缺钾，K+在2.5-3.0mmol/L之间，需补钾mmol（相当于氯化钾24g）；
重度缺钾，K+在2.0-2.5mmol/L之间，需补钾mmol（相当于氯化钾40g）。
其中正常人生理需要钾量为3-6g，而一天最多可以补充氯化钾15g；否则补钾过多易引起血栓性静脉炎或钾中毒等并发症发生。故临床补钾有3、6、9的说法。那什么是3、6、9原则呢？
★临床补钾3、6、9原则：
指除生理需要钾量外，轻度缺钾1天额外补充氯化钾3g，中度缺钾1天额外补充氯化钾6g，重度缺钾1天额外补充氯化钾9g。如患者禁食水，则应加上每日生理补钾量，即加上氯化钾6g；如少量进食，则可酌情加生理量。尽量口服，见尿补钾。
三、补钾速度---毗卢沙门大力金刚
K+进入细胞内的速度很慢，约15小时才能达到细胞内、外的平衡；而在细胞功能不全，如缺氧、酸中毒等情况下，钾离子的平衡时间约需1周或更长。故补钾速度不宜过快。
静脉补钾速度一般不超过10-20mmol/h（相当于0.75-1.5g/h），约为40-60滴/min，最高不超过40mmol/h（相当于3g/h），而当补钾速度超过80mmol/h时，即可发生心脏骤停。故补氯化钾的极量为3g/h（参考13版《实用内科学》）。当补钾速度10mmol/h时最好给予心电监护。但对于极重度低钾引起恶性心律失常或呼吸机麻痹而危及生命时，速度可达40-mmol/h。
常用的补钾方案有：①5%GSml+10%KCl15ml，30滴/min；②10%KCl15ml+NS35ml，5ml/h；③10%KCl30ml+25%MgSO44ml+NS16ml，15ml/h，每2小时复查血钾水平。
四、补钾浓度---不坏尊王永住金刚
对于补钾浓度，临床上的长期共识是：每ml液体的含钾量不宜超过40mmol/L，即ml液体加氯化钾不宜超过3g（指外周静脉）。这个理论的依据在于高浓度的钾离子可以引起心脏骤停。由于常规静滴速度不可能很快，故3‰氯化钾浓度是在循证医学中探索的安全浓度，不建议外周静脉氯化钾浓度超过4.5‰，一般静脉补钾我们不要越雷池一步。
但近年来由于静脉微量泵的出现，规定的补钾浓度出现了瓶颈；经验证，实际上引起心脏骤停的主要决定因素是单位时间内流经心脏的K+浓度。因此，对于单位时间补钾总量的控制才是更加科学的。故就上文中提到的，将10%氯化钾原液经中心静脉人工缓慢推注补钾也是可行的，只要你能控制好单位时间内的钾离子浓度！
所以，在13版实用内科学中，不再规定补钾浓度上限，而是对补钾速度做出严格限制。即速度比浓度更重要！
五、其他补钾---注意事项
1）对于缺钾同时伴有低镁、低钙血症时，补钾的同时应予以补镁、补钙。
2）对于难治性低钾，应注意有无碱中毒存在，并予以纠正。
3）注意预防“一过性高钾”。对于静脉补钾速度＞20mmol/h或浓度＞60mmol/L时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血钾。
4）停止补钾指征：①血钾达到目标值4.0mmol/L；②对于停止静脉补钾24小时后，血钾恢复至3.5mmol/L，仍表示体内缺钾约10%，可改为口服补钾，一般补钾4-6天，严重者需10-20天方可使细胞内缺钾纠正。
本篇文章重点讲述了补钾的“四大原则”，从补钾方式、补钾剂量、补钾速度、补钾浓度等方面做了详细阐述，希望对广大临床工作者有所帮助；但临床补液技能如瀚海般博大精深，非一朝一夕之功蹴就，故须我辈当于实践中累积经验，万事了然于胸，方能游刃有余，不负此心。
往期精彩内容回顾
低钾原因、诊疗思路与补钾原则（上篇）
低钾原因、诊疗思路与补钾原则（中篇）
糖尿病患者如何控制饮食
孕期如何防治低钾
