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前言：中国药理学会指南：万古霉素治疗药物监测（更新版）

特别说明：指南更新内容来自原文经翻译软件翻译得来，难免有不准确之处，望指正！！

更新内容仅TDM仅提及稳态谷浓度监测！！

万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的一线用药。但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。

重大副作用：

1）休克、过敏样症状（少于0.1%）：因为可产生休克、过敏样症状（呼吸困难、全身潮红、浮肿等），所以应留心观察，若出现症状则停止给药，采取适当处理措施。

2）急性肾功能不全（0.5%），间质性肾炎（频率不明）：因可出现急性肾功能不全，间质性肾炎等重要的肾功能损害，所以有必要进行定期检查，若出现异常最好停止给药，若必须继续用药，则应减低药量慎重给药。

3）多种血细胞减少（少于0.1%）、无粒细胞血症、血少板减少（频率不明）：因可出现再障、无粒细胞血症、血少板减少，若发现异常则停止给药，采取适当处理措施。

4）皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）、中毒性表皮坏死症（Lyell综合征）、脱落性皮炎（频率不明）：因可出现皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）、中毒性表皮坏死症（Lyell综合征）、脱落性皮炎，所以应留心观察，若出现此种症状则停止给药，采取适当处理措施。

5）第8脑神经损伤（少于0.1%）：因可出现眩晕、耳鸣、听力低下等第8脑神经损伤症状，所以有必要进行听力检查，而且若上述症状出现最好停止给药，若必须继续用药，则应慎重给药。

6）伪膜性大肠炎（频率不明）：因可出现伴有血便的伪膜性大肠炎等严重的肠炎，所以在出现腹痛、腹泻症状时停止给药，采取适当处理措施。

7）肝功能损害、黄疸（频率不明）：因可出现AST（GOT）、ALT（GPT）、AFP的上升，黄疸，所以有必要进行定期检查，若出现异常应停止给药，采取适当处理措施。

下列患者原则不予给药，若有特殊需要需慎重：

1、对本品、替考拉宁及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。

2、因糖肽类抗生素、替考拉宁或氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）。

下列患者应慎重给药：

1、肾功能损害患者（因排泄延迟，药物蓄积所以应监测血中药物浓度慎重给药）。

2、肝功能损害患者（可加重功能损害）。

3、老年患者。

4、低出生体重儿、新生儿。

有关用法和用量：

1、快速推注或短时内静滴本药可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等）、低血压等副作用，所以每次静滴应在60分钟以上。

2、肾功能损害及老年患者应调节用药量和用药间隔，监测血中药物浓度慎重给药

3、为防止使用本药后产生耐药菌，原则上应明确细菌的敏感性，治疗时应在必要的最小期间内用药使用上的注意。

给药：

1、因可引起血栓性静脉炎，所以应十分注意药液的浓度和静滴的速度，再次静滴时应更换静滴部位。

2、药液渗漏于血管外可引起坏死，所以在给药时应慎重，不要渗漏于血管外。

给药途径：肌肉内注射可伴有疼痛，所以不能肌注。

其他注意事项：国外有快速静滴本药引起心跳停止的报道。

少儿肾脏处于发育阶段，特别是低出生体重儿、新生儿，其血中药物半衰期延长，血药高浓度持续时间长，所以应监测血药浓度，慎重给药。

重点来了，万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。

万古霉素TDM的适应证：

推荐意见：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。（强推荐，证据质量低）

推荐意见：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素TDM。（强推荐，证据质量极低）

备注：儿科患者，新生儿和接受RRT的患者可能具有不同的和不同的PK参数(补充表6-9)。

推荐意见：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。（强推荐，专家意见）

推荐意见：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。（弱推荐，证据质量低）

推荐意见：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。（弱推荐，证据质量极低）

万古霉素TDM的指标

推荐意见：推荐监测谷浓度或24小时血药浓度-时间曲线下面积（AUC24）。（强推荐，证据质量低）

推荐意见：建议儿童患者或新生儿的稳态谷浓度维持在5–15mg/L。（强推荐，证据质量低）

开始进行万古霉素TDM的时间

推荐意见：对于肾功能正常的患者，推荐在第3天（万古霉素首次给药48小时）开始进行万古霉素TDM。（弱推荐，证据质量极低）

推荐意见：对于肾功能不全的患者，推荐初始应用万古霉素72小时开始进行万古霉素TDM。(强推荐，证据质量中等）

重复万古霉素TDM的时间

推荐意见：当首次TDM后调整剂量时，建议在4-5次剂量后重复进行万古霉素TDM。（强推荐，专家建议）

推荐意见：对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者，建议至少每周重复进行TDM。（强推荐，专家意见）

新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案

推荐意见：新生儿（0-30天），建议万古霉素的处方剂量见表1。（强推荐，证据治疗极低）

表1新生儿初始经验性万古霉素给药方案

日龄

负荷剂量

维持剂量

给药间隔

＜7天

15mg/kg

10mg/kg

12小时

≥7天

15mg/kg

10mg/kg

8小时

推荐意见：对于儿童患者（1月龄至18岁），建议给与万古霉素的剂量为60mg/kg/d或更高（每天3次或4次）。（弱推荐，证据质量极低）

肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案

推荐意见：对于肾功能不全的患者，建议调整万古霉素的剂量，具体见表2。（弱推荐，证据质量极低）

表2肾功能不全者，万古霉素应用剂量方案

肌酐清除率（CrCl）mL/min

剂量

给药间隔

＜20

mg

48小时

20-29

mg

24小时

30-39

mg

24小时

40-54

mg

12小时

55-74

mg

12小时

75-89

mg

12小时

参考文献：

注射用万古霉素药品说明书

中国药理学会指南：万古霉素治疗药物监测（更新版）