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临床场景再现

张老先生不久前被诊断为“大疱性类天疱疮”，医生根据他的病情，制定了含有激素药物的治疗方案。

不久，张老先生发现自己吃上激素后，食欲大大提高了，随之体重也在蹭蹭往上长。不仅如此，两条小腿也肿得厉害，走几步路就又肿又疼的。

哎，这可愁坏了我们的张老啊。本来得个半真半假的“类”天疱疮就够让人难受的呢，怎么现在别的地方也不好了。这可怎么办啊？不行，我得去问问我的大夫。

相信每个人都有过水肿的体验，比如说长时间站立、坐着，或者喝了太多水，会发现要么自己的小腿肿了，要么就是一觉醒来脸肿了，眼睛都睁不开。上述情况下的水肿往往很快就能消退，大家也不会给予太多重视，顶多觉得是前天晚上水喝多了，或者过敏了。

然而我们天疱疮患者出现水肿，常常以下肢为著，单纯的休息或者睡前少喝水并不能解决问题。这是为什么呢？今天就让我们一起来学习关于“下肢水肿”的一些小知识吧，希望大家阅读今天的推送后，再次遇见类似的问题，不再紧张。

（一）何为“水肿”？

医学上，将水肿定义为：皮肤及皮下软组织液体潴留。

这句话的重点是“潴留”二字。人的皮肤及皮下当然有水分了，毕竟人体体重的70%左右都是水的重量。

正常情况下，血液在循环系统（主要是心脏和全身的血管，如动脉、静脉、毛细血管及淋巴管）内有序地流动，并与组织进行物质交换。

大家可以理解为，血管就是水渠，组织就是土地，心脏就是水泵。

若是一切都正常运转，那么水渠浇灌土地的水既不会太多，也不会太少。

但当这种稳定的状态被打破之后，水就有可能泛滥成灾，淹没土地。放在咱们人身上，就出现了“水肿”。

（二）“水肿”与疱病

工作中，经常有患者及患者家属询问有关水肿的问题。接下来，我们简单介绍一下水肿与疱病的关系以及应对办法。

01

与本病相关

其实引起水肿的原因有许多，与疱病关系最大的原因就是“低蛋白血症”了。

这一类水肿常伴随“下肢可凹性水肿”，即拇指在小腿前方摁一下，腿上会出现一个“小坑”。病情越重，“小坑”恢复时间越长。

蛋白质是人体很重要的组成成分之一，在水肿这件事上，蛋白质负责把水牢牢抓住（维持合适的渗透压）。基本可以简单理解为：水是跟着蛋白质走的。要是血液里面蛋白质太少了，那么血液里的水分就没法好好呆在血管里，就会跑到血管外，引起水肿了。这一发病机制在医学上称为“血浆胶体渗透压降低所致水肿”。

这样看来，凡是能引起机体出现低蛋白血症的因素均可导致水肿。

首先，疱病患者早期由于皮肤大量破损、脱落，从皮肤上丢失了大量蛋白质。要知道咱皮肤可含有不少蛋白质呢。

其次，大多数疱病患者都有口腔黏膜糜烂、疼痛，导致进食减少。原料少了，咱机体也就合成不了足够的蛋白质了。

再者，部分患者由于对疾病认识不清，将疱病理解为通俗意义上的“过敏性疾病”，从而主动远离牛肉、羊肉、海鲜等高蛋白食物，间接导致了蛋白质营养不良。

此外，不管您是否接受这个说法，疱病治疗的一大法宝是“糖皮质激素”。大多数患者需要服用激素3~5年，而激素对于蛋白质代谢的影响是促进蛋白分解↑，抑制蛋白合成↓，即“赚的没有花的多”。久而久之，也便导致了低蛋白血症。这种情况的危险在于，长期的蛋白流失会使得血管里的渗透压下降，液体外渗，加重大疱病的渗出和糜烂，所以，当你看到皮损不好，激素越加越大，别忘了也要看看是不是低蛋白血症在作祟，否则再加量岂不是起了反作用？

大疱病和激素治疗——蛋白分解流失——导致水肿

应对策略：这一类型的水肿相对而言比较好处理，只要把蛋白质补起来，慢慢地水肿就消退了。饮食上，疱病患者应适当增加优质蛋白摄入。比如水煮蛋的蛋白（1天吃2~3个蛋白（蛋黄只吃1个）都可以）、牛肉、羊肉、海鲜、鱼，此外还可以购买蛋白粉（但是，购买时请擦亮眼睛，切勿被五花八门的宣传广告所迷惑）。其次，随着激素减量，其对蛋白代谢的影响也会越来越小，请大家千万不要因为担心激素的副作用，而自行减药、停药。当血清白蛋白量低于30g/L甚至25g/L时，医院静脉输注人血白蛋白。

就医科室：大内科/急诊/营养科

02

与合并症相关

天疱疮的好发人群是中年，大疱性类天疱疮好发人群通常是七八十岁以上的老年人，因此大多数的类天患者往往合并多种内科疾病，比如心脏病、肾脏病、肝病等等。

人是一个整体，牵一发而动全身的道理大家都明白。所以当机体的重要脏器出现功能障碍时，也可以引发水肿这一临床表现。

接下来，我们就来简单梳理一下哪些内科病会引起水肿，以及其特征的临床表现，便于患者简单判断病因，从而到相应科室就诊。

①心源性水肿

前面我们说过，心脏就是血液循环的泵，即动力来源。但是心脏不仅仅负责将血泵到全身各处，它还得把血都收回来，而这靠的是心脏扩张时的“负压”。所以评判心脏功能的好坏，既得看心脏的泵血功能，也得看它的“回收”功能。当心脏出现问题时，大部分血液就会留在血管里，没法回去。而离心脏越远的血管，其里面的血液就越难回去。所以，心功能障碍所导致的水肿往往最先出现在下肢。随着心功能进一步恶化，慢慢累及全身。

就医科室：心血管内科

②肝源性水肿

肝脏含有大量的酶，是人体的化工场，负责许多物质代谢，其中重要的一类物质就是蛋白质。当肝脏出现问题时，自然会影响蛋白质合成，导致出现低蛋白血症。往往还会伴随肝酶升高、胆红素升高、右上腹不适、厌油腻等症状、体征。

就医科室：感染科/肝病门诊

③肾源性水肿

老百姓发现腿肿了，最先想到的就是肾。肾脏属于泌尿系统的一部分，通过尿液的形式将机体代谢产生的废物排出体外，同时还要保证不漏掉营养物质。即是说，正常尿液中，该多的废物不应该少，该少的东西也不应该多。那什么是尿里面不应该存在的呢？当然还是我们的蛋白质了，其次还有糖、红细胞等等。当肾功能障碍时，肾脏的选择作用就受损了，不该丢的蛋白质就从尿里跑走了，血液中的蛋白质就相应变少，从而表现为“低蛋白血症”。一开始在起病比较隐匿，蛋白丢得不是很多的情况下，首先出现水肿的往往是面部，尤其是眼睑等皮下组织较疏松的部位，之后逐渐累及全身。

就医科室：肾脏内科

④回流受阻所致水肿

在“心源性水肿”那部分我们谈到，心脏有两大功能——泵血+回收血。那么问题来了，要是血在外周就直接被堵住了咋办？这样不论心脏怎么努力干活，都是是没法把血“吸”回去。例如下肢静脉曲张，这个疾病在人群中还是很常见，久站、久坐的人是该病的好发人群。我们可以回想一下，静脉曲张患者小腿上弯弯曲曲的那些血管，里面都是无法正常回到心脏的静脉血。血液滞留在静脉里，组织里的水也就没法回去，自然就引起了水肿。引起回流障碍的原因还有许多，比如淋巴水肿、丹毒、静脉血栓、静脉炎以及肿瘤压迫静脉等等。

这里我们要特别