HAOYISHENG导语

注射1.8g林可霉素后，患者没了…其实，临床上应用林可霉素导致死亡的病例屡见不鲜，上述村医虽属个案，但也从一个侧面提醒了所有基层医生，临床工作一定要遵守政策法令，遵循用药原则，不要去触碰底线。

夏秋换季容易感冒，门诊接到的患者日益增多，大多数表现为普通的感冒发热症状。但就是这看似简单的常见病，稍有不慎就会让咱们基层人赔得倾家荡产。听说最近有村医同仁给患者输液后出了人命，输注的最后一张处方是1.8g的林可霉素注射剂。如今，该村医面临的不仅是精神上的打击和名誉上的损害，还有可能接受法律的制裁，据说愿赔30万了事……

据《安徽经济生活频道》9月12日报道：9月2日，安徽省当涂县乌溪镇南广村五十三岁的村民唐女士，因为感冒发热，去家附近的塘南镇新卫村卫生室吊了两瓶水，感觉良好。第二天下午三点多，唐女士继续去挂水。可第一瓶刚挂一半，患者突然抽搐并晕了过去，随即医院进行抢救，最终因抢救无效死亡。据死者家属交代，死者生前患有高血压，一直用药控制，平素体健。这次去卫生室输液，只是因为感冒发热，当时医生为患者输注了1.8g的林可霉素注射液。面对这起医疗事故和纠纷，当涂县卫计委相关领导说，县、乡、村等多部门，正在就此事进行进一步调解。目前村医愿赔偿30万，作为对死者家属的补偿。对于收入本不高的村医群体，发生这类大事故，可以说是难以承受之重。本可以避免的事故，因为一时疏忽，酿成不可挽回的悲剧，于人于己都得不偿失。但咱们回过头理性思考这起事故的前前后后发现，有三方面的问题值得警惕：一、林可霉素最容易引发的两种“死法”在所有林可霉素引发的事故中，青霉素过敏患者用林可霉素代替和林可霉素超剂量快速滴注是最容易引起不良反应的高频用法。从视频可以得知，这个患者存在青霉素过敏的嫌疑，继而才有了村医用林可霉素代替消炎的事实。这也符合林可霉素的说明书和临床上的一般用药规律：“有应用青霉素指征的患者，如患者对青霉素过敏或不宜用青霉素者本品可用作替代药物”——注射用林可霉素药品说明书而事实上，这么操作存在很大的风险。据有效数据统计，在因林可霉素过敏性休克引起死亡病例中，有青霉素过敏史者占50%。也就是说，有青霉素过敏史的患者，发生林可霉素过敏性休克导致死亡的几率相当大。目前，此患者到底是不是死于林可霉素过敏性休克，在权威部门没有得出结果之前，不好妄下定论。但我们必须明确，认为林可霉素安全继而作为青霉素、头孢菌素等过敏患者首选药物的观念，应予以纠正。另外一个争议的焦点就是，林可霉素的超剂量快速滴注。我们知道，林可霉素属于时间依赖性抗菌药，可一日多次给药，静脉滴注成人一次0.6g，溶于-ml输液内，滴注1-2小时，每8-12小时一次。如果大剂量给药，甚至快速滴注，不仅可引起肾功能异常、血尿、急性肾衰竭，而且可致血压下降、呼吸抑制和心脏骤停。报道显示，当事医生为患者输住了1.8g的林可霉素注射液，这就明显存在超剂量应用林可霉素的嫌疑。如果连续两天为患者输注超常规剂量的林可霉素注射液，势必会为事故的进一步发生埋下隐患。再者，若患者在输液的过程之中滴注速度过快，那么，发生事故的危险性将会进一步增加。二、输液成为所有基层医生的“高压线”近年来，限制输液已经在全国范围内全面推开，医院（医院）全面停止门诊静脉输液，医院尤其是基层医疗机构，绝对禁止输液治疗。作为基层医生，我们一定要遵循国家政策法令，把禁止输液的政策当做重头戏、“高压线”，绝不要轻易去触碰。在这起事故发生在安徽，一个禁输令开展得比较早的地区，当事村医却完全无视禁输令。他这种违规为患者输液的做法，不仅害死了别人，也害惨了自己。最终，他为自己“一时糊涂”的做法，付出了沉重的代价。三、后记临床上应用林可霉素导致死亡的病例屡见不鲜，上述村医虽属个案，但也从一个侧面提醒了所有基层医生，临床工作一定要遵守政策法令，遵循用药原则，不要去触碰底线。目前我国有很大一部分村医在多重因素的冲击下，收入的确微薄。一些村医为了补贴家用，常常暗箱操作，偷偷输液，一旦发生事故，常常是追悔莫及、无法挽救。在此，笔者建议大家不要心存侥幸。另外，笔者也建议有关部门，尽量考虑村医的收入和待遇，给予他们适当的扶持或过渡时间。毕竟，当村医的收入和待遇普遍得到保障的时候，他们肯定也不愿意冒险去做这种动辄倾家荡产的事情！

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克林霉素和林可霉素，因抗菌谱窄，并具有严重不良反应，医院已经达成基本共识：克林霉素和林可霉素不再作为“一线用药”。但是，由于价格便宜，用药前不需要先作皮肤过敏试验，于是像潮水一般涌向了基层，特别是农村。结果，因适应证把握不严，对不良反应认识不全面，导致一起有一起死亡事件。

死法1：青霉素和头孢菌素过敏者，使用克林（林可）霉素

克林霉素和林可霉素，对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性。由于易引起致死性假膜性结肠炎，因此通常在其他抗菌药无效的情况下才使用。例如，“有应用青霉素指征的患者，如患者对青霉素过敏或不宜用青霉素者本品可用作替代药物”——注射用林可霉素药品说明书。

但是，统计分析发现，在因林可霉素过敏性休克引起死亡病例中，有青霉素过敏史者占50%，说明有青霉素过敏史的患者发生林可霉素过敏性休克的几率较大，死亡率亦较高。

此结果提示医生，认为林可霉素安全而作为青霉素、头孢菌素等过敏患者首选药物的观念应予以纠正。在使用克林（林可）霉素时，一定要做好发生过敏性休克的各种准备。

案例：患者，女，50岁，以外阴瘙痒，白带增多，尿急、尿痛为主诉住院。因对青霉素、链霉素、头孢唑林过敏，住院后给以氧氟沙星和克林霉素注射液交替治疗。先给氧氟沙星0.2g静滴，患者表现无异常。当给以克林霉素0.6g+0.9%氯化钠注射液mL静滴2分钟，出现胸闷、头晕、呼吸停止，心音测不到，血压测不到。静注肾上腺素等药物后恢复。次日只用氧氟沙星注射治疗，未出现异常反应。

死法2：克林（林可）霉素，剂量过大或滴速过快

克林（林可）霉素属于时间依赖性抗菌药，一日应多次给药。克林霉素是林可霉素的氯化衍生物，抗菌活性强于林可霉素，临床应用也更为广泛。

克林霉素：成人，中度感染0.6~1.2g/日，分2~4次；严重感染1.2~2.7g/日，分2~4次。静脉滴注时，每0.3g溶于50~ml溶液中，稀释后浓度≤6mg/ml，滴速≤20mg/分钟。

林可霉素：成人，一次0.6~1.2g/日，每8小时或12小时1次。静脉滴注时，每0.6g溶于不少于ml溶液中（稀释后浓度6mg/ml），滴注时间不应少于1小时。（滴速≤10mg/分钟）

克林（林可）霉素大剂量给药时，不仅可引起肾功能异常、血尿、急性肾衰竭，而且可致血压下降、呼吸抑制和心脏骤停。

案例：患者，男，44岁。因“头痛、发热”就诊于某无证诊所，诊断为感冒。给予输液治疗：0.9%氯化钠注射液mL+林可霉素1.8g+维生素C+维生素B6。输液结束后4小时患者出现大汗淋漓、呕吐、乏力等症状，医院救治，抢救无效后死亡。

死法3：与阿米卡星合用，致呼吸衰竭

克林（林可）霉素具有神经肌肉阻滞作用，且有多个作用部位，对突触前、受体、通道及肌肉均有阻滞作用；在联合用药中，尤其是氨基糖苷类抗生素、骨胳肌松弛药、镇静催眠药其他中枢神经系统抑制药等联用时，可能因神经肌肉阻滞与中枢抑制的累加和协同作用，出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。

动物实验证明：相同的给药剂量，单用阿米卡星或林可霉素时未引起动物死亡，阿米卡星和林可霉素联用时，动物迅即发生行动蹒跚，呼吸困难，抽搐而死。而且阿米卡星和林可霉素联用毒性增加和给药间隔时间无明显相关性，只要体内存在一定的药物浓度，两药联用均有危险性。

案例：患者，女，33岁。某日感冒后在本村医务室内静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素治疗。治疗后无明显异常。翌日再次滴注硫酸阿米卡星及盐酸林可霉素过程中突然出现呼吸困难、面色紫绀等情况，抢救无效死亡。最后经尸检、检验确认为静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素引起急性呼吸衰竭死亡。

死法4：与地塞米松合用，引起低血钾

单独应用林可霉素可导致低钾血症但机制不明。地塞米松属长效糖皮质激素，半衰期5小时，能够保钠排钾，但作用较弱，长期大量应用，作用较明显。

林可霉素和地塞米松在临床，尤其是基层医疗机构使用较为普遍，二者联用的情况也不在少数。搜索相关文献，林可霉素联用地塞米松导致低钾血症发生时，大多数存在大剂量使用林可霉素的情况。

临床药师宜避免二者联用，必须使用时须慎重考虑林可霉素的用量并注意观察，如有低钾血症表现时应检查血钾并予以处理，且密切注意防治心律失常的发生。

案例：患者，男，30岁。因“感冒”到某诊所就诊。给予0.9氯化钠ml+林可霉素1.8g+地塞米松5mg静脉滴注，输液无不良反应。输注完毕后1小时，患者出现四肢无力，腿脚麻木等症状，因抢救不及时死亡。最后经过化验、尸检等，认定为联用林可霉素及地塞米松导致低钾血症诱发恶性室性心律失常死亡。

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克林霉素的临床不良反应

导读：由于克林霉素用药前不需要做过敏性试验，临床治疗中使用频率高，近年来随着临床应用较多，发生不良反应（ADR）报告的文献报道也较多，甚至有导致死亡病例的报道。克林霉素使用虽然方便，但可要当心药物不良反应的防治。

克林霉素为林可霉素的衍生物，自年在我国上市以来，已有20多年的历史，在应用中最常见的不良反应：过敏反应、注射局部刺激和肝功能异常，最严重的是伪膜性肠炎。

1.胃肠道反应

胃肠道反应是克林霉素最常见、发生率最高的反应，口服和肌注均可发生。表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻、腹痛等症状，伪膜性肠炎致最严重的并发症。腹泻的发生率因诊断不同差异较大，约2%～20%，常见于用药后的4～9h，可能与药物直接刺激和肠道正常菌群紊乱有关。单纯性腹泻与PMC出现与否并不相关，前者通常短暂，及时停药一般可自愈。现已证实伪膜性肠炎为难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素所致，其发生率各地报道不一，为0.01%～10%，据流行病学调查，例患者应用克林霉素后，3.4%的患者发生腹泻，无一例诊断为伪膜性肠炎，而另一报道表明，应用克林霉素的患者10%发生PMC，口服引起伪膜性肠炎的发生率比注射给药高3～4倍，而且老年及危重患者中常见。典型的病理往往在给药后4～6h出现发热、腹痛、腹泻，大便成黏液脓血样。大便涂片可见红细胞和多形核白细胞，直肠镜检可见结肠黏膜有白到黄色浊斑，又是伴有明显的溃疡，与特发性溃疡性结肠炎的表现相似，伪膜多由多形核白细胞、纤维素及脱落的上皮细胞组成；而单纯性腹泻其镜检仅见轻度水肿而无感染征象，活检也未见异常。另外，伪膜性肠炎并发症与剂量无关，通常不超过1周，如诊断拖延，往往造成病情严重。

2.过敏性休克

过敏性休克时变态反应中对机体损害最大的一个，一般在静脉用药后3～5min内出现，主要表现为大汗、胸闷心慌、心悸、呼吸困难、紫绀。若抢救不及时会危及生命，故患者特别是有过敏史的患者用药时应注意观察。有报道1例喘息性支气管炎并发右下肺炎的患儿，因静脉滴注0.9%氯化钠溶液mL加克林霉素磷酸酯注射液，患儿出现腹痛哭闹，面红，立即停止药品输入，更换0.9%氯化钠注射液mL静脉推注地塞米松5mg，0.1%肾上腺素0.5mg，并给予吸氧。继而患儿口唇发绀，呼吸心跳停止，继续心肺复苏，抢救无效死亡。

3.急性喉水肿

急性喉水肿是变态反应中少见的一种表现，导致急性喉阻塞，引起呼吸困难，吸气性喉鸣，口唇轻度发绀，烦躁，起病快，病情发展迅速，如果抢救不及时可出现窒息、死亡。有报道1例急性会厌炎患者在使用克林霉素过程中发生药物过敏，引起急性喉水肿，由于会厌本身有充血、肿胀，过敏反应使病情突然加重，导致死亡。确诊克林霉素过敏性急性喉水肿后，立即停止使用克林霉素，吸氧，静推地塞米松10mg，并给予地塞米松10mg静点。只要医护人员做好预防工作，及时治疗，病情可迅速控制，症状很快消失。对于急性会厌炎用药，最好选用不易出现过敏反应的药物，使用过程中小心谨慎，且随时做好气管切开准备。

4.肝功能异常

有些患者在应用克林霉素后会出现血清转氨酶升高及黄疸，但无肝病毒指标。多数为一过性，停药后即可消失。早期资料常描述为“可能有肝损害”。近期资料表明：转氨酶升高主要与肌肉注射时损伤局部肌肉，同时与克林霉素磷酸酯及其代谢产物干扰转氨酶测定时的比色结果有关，并非肝细胞损伤所致，但克林霉素主要在肝中代谢，因此严重肝功能不全时应慎用。

5.肾功能损害

克林霉素使用后可导致相关急性间质性肾炎导致的急性肾衰竭。滕伟民报道了1例急性化脓性扁桃腺炎患者，因注射克林霉素一天后患者出现无尿，伴呕吐及双下肢水肿的症状，经肾活检病理诊断提示肾小管不同程度的退行性变及坏死、肾小球轻度系膜增生，诊断急性间质性肾炎并急性肾功能衰竭。患者入院后给予抗感染、利尿、血透8次等治疗，未使用激素和免疫制剂。2周后尿量开始增加，水肿消退，肾功能改善。表明对于间质性肾炎，即使伴有肾衰竭，仍无需使用激素或免疫抑制剂治疗。克林霉素致急性肾功能损害可能与克林霉素的体内血浆蛋白结合率下降,游离活性成分增加,经肾脏排泄增加所致。因此，提示临床在初次使用时就应密切







































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