作者:金辉(昆明医院)郭修海(昆明医院)
下肢慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency，CVI）是一组由静脉逆流引起的下肢静脉系统持续性高压为特征的常见周围血管疾病之一，以下肢静脉曲张为主要临床表现，病程进展到后期可引发下肢肿胀、皮肤色素沉着、皮炎、血栓性浅静脉炎和经久不愈的皮肤溃疡等症状，严重影响着患者的日常工作和生活。多种静脉疾病均可导致CVI，按其病因可分为原发性、继发性、先天性，按解剖范围可分为浅、深和交通静脉3个系统；多见于长期从事站立工作及重体力劳动者。据流行病学调查显示，许多欧美国家的患病率高达20％~40％，在我国15岁以上人群中发病率达8.6％，45岁以上人群中发病率高达16.4％。 下肢CVI的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗可以延缓病情的进展，手术治疗则是根治该病的方法。自20世纪初Homans提出“大隐静脉高位结扎、抽剥术”至今，经过百年来不断发展，针对浅静脉的各种手术方式不断出现并被用于临床，如大隐静脉高位结扎、抽剥术，曲张静脉点式抽剥术，静脉腔内激光治疗（endovenouslasertreatment,EVLT）等，其利用浅静脉的抽剥或闭塞来阻止浅静脉反流，达到消除静脉高压来源和曲张浅静脉的目的。目前有共识认为：浅静脉手术对于纠正浅静脉反流、降低静脉高压具有明显疗效，同时对改善深静脉和交通静脉功能也有较好的疗效；其在治疗下肢CVI中的作用，无论是作为深静脉瓣膜重建术的辅助手术，还是作为首选手术，都是毋容置疑的。 自20世纪初，大隐静脉高位结扎、抽剥术作为浅静脉手术的传统手术方式，通过近百年来学者们对该手术方式的不断改进，其手术创伤及相关并发症的发生率逐步减少，目前仍为下肢浅静脉手术的主要方式之一，特医院；但其仍存在手术切口多,出血多,创伤大,患者恢复相对较慢,且不美观等缺点。随着血管外科技术的迅速发展和微创外科技术的应用，越来越多的微创方法被应用于临床,如泡沫硬化剂注射治疗、透光直视旋切术TriVex、大隐静脉射频消融闭合术、电凝闭合术及EVLT等。 EVLT结合了激光的热能与特殊组织的激光效应，其作用机理是光纤周围的血红蛋白吸收能量，通过组织汽化作用产生蒸汽气泡，使血管壁内皮细胞变性坏死，临近组织碳化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁产生炎症反应导致收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞达到治疗目的。年，Bone首次报道通过EVLT治疗静脉曲张，因该方法使用范围较广、操作简单、疗效确切，且具有创伤小、恢复快、美观等优点，从而被越来越多的医生和患者所推崇，医院均有使用。我院在蒋米尔教授的指导下也开展了EVLT治疗下肢CVI，为多数患者带来了满意的疗效。 因目前还没有国际公认的EVLT手术适应证及操作规范，且各学者对CVI及EVLT的认知不同，加之这一技术在临床广泛使用，有些医生没有足够的经验，在EVLT治疗过程中难免出现一些并发症。笔者结合EVLT使用体会现将EVLT相关并发症的发生原因及预防措施总结如下。 1 皮肤灼伤 主要表现为激光治疗部位及穿刺部位充血、水肿、水泡，多发生在小腿皮肤，可能与术者操作不熟练、局部反复发射激光、曲张静脉表浅、激光光纤走行部位过浅或光纤穿出血管、激光发射功率过大、光纤后撤速度过慢及光纤头端在拔出皮肤穿刺点时仍在发射激光等有关。预防方法：尽可能保证光纤位于血管腔内，对于静脉迂曲严重处应变换穿刺点和穿刺方向，当插入光纤遇到阻力时，尽量不要强行穿过，以免穿透静脉壁；在激发激光时应避免前进光纤；治疗中遇到静脉表浅处，随时调整激光脉冲的能量，也可先在皮下注射生理盐水以减少皮肤灼伤。 2 皮肤感觉异常及隐神经损伤 主要表现为小腿前内侧、内踝关节附近皮肤麻木、感觉障碍。隐神经在大腿中上段与大隐静脉主干伴行但尚有距离,但从膝关节下方开始隐神经与大隐静脉紧密伴行，大隐静脉从膝关节平面开始向下,静脉壁变薄,激光治疗时易被穿透或因激光光纤后撤速度慢,局部产热过高,伤及伴随的隐神经。预防方法：在处理小腿段曲张静脉时，降低激光输出功率、适当加快光纤后撤速度；也可先在静脉周围注射生理盐水，以减少隐神经损伤。 3 血栓性浅静脉炎 主要表现为沿大隐静脉主干或小腿可触及条索状硬结、伴有红肿痛。由于大隐静脉或曲张静脉内过多的血栓形成刺激静脉壁引起，可能与曲张静脉管腔直径过大、曲张静脉局部淤血、激光治疗功率过小、光纤回撤速度过快致静脉闭合不全及血栓形成、术后无菌性炎症反应及术后过早祛除弹力支持有关。预防方法：合理选择患者，对于重度下肢CVI中静脉管径较大者，可考虑联合采用传统抽剥术；根据患者曲张静脉的直径大小，选择合适的功率及调整光纤的后撤速度；在发射激光前将患肢抬高或加强患肢的驱血，促进静脉血回流后再行激光治疗，促使静脉内膜发生粘连性闭合而减少血栓形成；在激光治疗过程中适当挤压曲张静脉，当光纤通过后需立即持续压迫其走行区域，促进静脉内膜粘连。 4 下肢深静脉血栓形成 这是EVLT治疗下肢CVI的严重并发症，国外有文献报道其发生率为2.3％，可导致肺动脉栓塞。可能与单纯EVLT治疗下肢CVI过程中光纤误入深静脉、大隐静脉主干血栓形成后继续增长至深静脉、术后患者高凝状态及患肢绷带加压包扎不适等有关。预防方法：术前或术中超声定位隐-股静脉汇入处避免光纤进入深静脉；从踝部插入光纤时打开指示光源，注意光纤需沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm；术中可联合大隐静脉主干高位结扎；术后患肢适当绷带固定及预防性抗凝治疗。 5 静脉曲张残留或复发 下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉3个系统组成，任何一个系统的功能不全都会导致CVI并出现临床症状。静脉曲张复发仍是下肢CVI术后不能回避的问题，其复发率可高达8％～20％，EVLT术后静脉曲张复发可能与术前体表标记不明确、大隐静脉及其属支变异、大隐静脉主干再通、股隐静脉瓣膜功能不全、大隐静脉属支未处理、交通静脉瓣膜功能障碍及深静脉瓣膜功能不全等有关。单纯EVLT术后大隐静脉根部未完全闭塞，同时造成近心端属支阻断不彻底，在血液压力尤其在腹压增高所造成的冲击下，闭合主干及分支静脉尚未完全机化前被重开导致再通，血栓形成后的机化再通被认为是单纯EVLT术后复发的主要原因；股隐静脉瓣膜是大隐静脉近心端的第一对瓣膜，是防止静脉反流最重要的解剖结构。有数据表明有效减少大隐静脉曲张手术复发率的关键在于彻底关闭股隐静脉瓣膜及结扎和离断相应属支,而单纯EVLT不能彻底闭合股隐静脉瓣膜及相应属支，常导致其术后复发。预防方法：术前做好全部曲张静脉的标记，术中仔细触摸患肢，逐一穿刺治疗，避免遗漏；术前仔细检查明确大隐静脉及其属支有无变异并做好体表标记；术前检查明确交通静脉及深静脉瓣膜功能，术中可同时行深静脉瓣膜功能重建或交通支结扎；术中还可联合行大隐静脉高位结扎及其属支离断，彻底关闭股隐静脉瓣膜；术后患肢加压包扎及循序减压弹力袜治疗，减轻术后代偿其他静脉的负担及减少血管再通或术后复发。 随着血管外科技术的发展及相关器材的不断改进和应用，下肢CVI的治疗正由传统手术逐渐向微创手术过渡，EVLT因具有安全、有效、不影响美观和操作简便等优势，在下肢CVI的治疗中其应用越来越广泛；但是我们仍需重视其相关并发症，合理选择患者、使其手术规范化、根据患者的个体情况适当联合其他手术方式提高下肢CVI的手术效果。
