脊柱甘露语林?公益音声组王春彦读诵

引言

下肢溃疡很常见，成人发生率约1%-2%，对公众健康颇有影响；下肢溃疡基于病因、病理与治疗不同，分作两类：小腿溃疡与足部溃疡；即使得到如今最好的治疗，25%到50%小腿溃疡、超过30%足部溃疡，于治疗6月后不能愈合。

约70%小腿溃疡由静脉疾病引起，约20%由于动脉血供不足或混合型动静脉疾病；约85%足部溃疡归于外周神经病变，常伴有动脉疾病。

静脉性小腿溃疡危险因素包括：高龄，女性，静脉小腿溃疡家族史，白人，深静脉血栓或静脉炎史，小腿外伤史，慢性小腿浮肿史，静态生活方式与长期站立。动脉性溃疡的危险因素包括：糖尿病，高血压，高血脂，肥胖与吸烟。足部溃疡危险因素包括：感觉缺失，关节动度受限，解剖异常，糖尿病，血管疾病与反复高压。

静脉性小腿溃疡与糖尿病足，医疗支出负担重，也失去了很多工作日；糖尿病足患者住院频次高，需要更多家庭护理，急诊与门诊就诊次数，也高于同类人群

尽管此文发表在NEJM上，概念并未按版压疮委员会定义更新：压伤——参见「压疮or压伤：美国压疮委员会版定义和分级」。

溃疡类型病理生理特征

静脉性溃疡

当小腿静脉瓣受损或静脉扩张，血液逆流导致静脉高压。持续静脉压力导致液体与蛋白抽提，进而引起水肿与红细胞渗出，含铁血黄素沉积与色素沉着；血管内皮细胞机械损坏，糖萼包裹，引起着边与白细胞活化，持续炎症与氧化应激，多种细胞因子与化学因子表达。

图1小腿静脉溃疡

基质金属蛋白酶MMP过表达，改变着胶原代谢，导致皮肤组织破坏，继而溃疡形成。

毛细管周围纤维蛋白袖口捕获生长因子，破坏氧气扩散，从而引起局部组织缺氧；最终导致开放、引流伤口，边缘硬化

动脉性溃疡

动脉溃疡源于组织灌注受损，除血流内部受限，外部绞窄与管壁增厚也有贡献

病因包括粥样硬化引起的外周血管病、糖尿病、血管炎与微血栓引起的大血管与小血管病

皮肤与软组织灌注减少，引起缺血与继发性坏死，进而导致小腿溃疡

图2踝部动脉性溃疡

糖尿病足

糖尿病足溃疡归于多种因素，包括动脉血供不足与神经病变；保护性感觉丧失，易于遭受物理创伤；因此，糖尿病患者应予以足部精细护理，勤加检视

排汗不足，足部灌注改变，引起皮肤干燥，易于受微小与反复创伤

自主神经病变引起足部畸形（夏柯氏足），足部某些区域压力增高

糖尿病有关其它异常（如白细胞功能不足），影响伤口愈合，而致溃疡经久不愈，继发感染

图3糖尿病神经病变溃疡

压力性溃疡

压力性溃疡病因为骨性突起压力，如足跟，常见于卧床患者

组织长期受压，加上摩擦与剪切力，局部组织缺血与坏死，导致溃疡形成

图4压力溃疡

诊断

确定溃疡类型

绝大多数溃疡可基于外观与位置，加以判断（图1）

病史采集应







































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