非药物治疗，如理疗、音乐、分散注意力等方法有不同的治疗效果的研究报道，但手术后急性疼痛治疗仍以药物治疗为主。治疗的目的是，在安全和最低不良反应的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等以下疼痛，但难以耐受中度以上恶心呕吐、头晕等可能与镇痛药物有关的不良反应。

多模式镇痛

联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，不良反应相应减轻，此种方法称为多模式镇痛。日间手术和创伤程度小的手术，大多仅用单一药物或方法即可镇痛；多模式镇痛是术后镇痛，尤其是中等以上手术镇痛的基础，常采用的方法包括超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合；外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚；外周神经阻滞和（或）伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物；全身使用（静脉或口服）对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs药物和阿片类药物及其他类药物的组合。应联合应用作用机制不同的药物，包括阿片类、曲马多、NSAIDs等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁、特异性COX-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动药及氯胺酮等，也可能减轻术后疼痛并有阿片类药物节俭和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。NSAIDs药物术前使用是否可以制止中枢敏化，仍有待证明。手术前使用硫酸镁、局麻药中加入肾上腺素、碱化局麻药等方法，可增强术后止痛或减少术后阿片类药物的用量，但其作用效能和合适剂量配伍仍未确定。

局部给予局麻药

局部给予局麻药包括三种方法：切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。在术后早期，未使用抗凝药和抗栓药以及无出血倾向的患者，若术中采用硬膜外麻醉，术后可延用硬膜外镇痛。硬膜外镇痛效果确切，制止术后过度应激反应更完全，也有助于预防心脏缺血（胸段脊神经阻滞）或下肢深静脉血栓的形成，硬膜外镇痛常采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法，镇痛效果有脊神经镇痛平面，但很少引起枕骨大孔以上脑神经的不良反应。椎管内镇痛不用于术后早期使用抗栓药物的患者。术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用，但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一，详见《成人日间手术后镇痛专家共识》。

全身给药

1.口服给药适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；可作为作多模式镇痛的一部分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝-肠“首过效应”及部分药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。口服给药禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。2.皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药肌注给药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大等不良反应明显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管实现较长时间给药。胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实，又易发生局麻药中毒，不推荐常规使用。3.静脉注射给药（1）单次或间断静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，术后需持续疼痛者应按时给药。对静脉有刺激的药物，可常见静脉炎等并发症。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗药）的注射剂。（2）持续静脉注射给药用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，达到镇痛效应后，以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于术后疼痛阈值会发生改变，药物恒量输注的效应不易预测，更主张使用患者自控的方法。4.患者自控镇痛（PCA）PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛，具有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。（1）PCA常用参数负荷剂量（loadingdose）：术后立刻给予，药物需起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给予，达到滴定剂量目的。手术后镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，有降低术后疼痛和减少阿片类药物用量的作用。持续剂量（continuousdose）或背景剂量（backgrounddose）：目的是希望达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物，且最好不用背景剂量，以达到满意的镇痛效果，并减轻可能发生的不良反应。单次注射剂量（bolusdose）：又称冲击剂量，可使用速效药物。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15。锁定时间（lockouttime）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。部分镇痛泵设定1h限量（如吗啡10~12mg），4h限量等。PCA镇痛效果是否良好，以是否安全并达到最小不良反应和最大镇痛作用来评定。评价指标包括：平静时VAS0~1，镇静评分0~1，无明显运动阻滞。不良反应轻微或无，PCA泵有效按压/总按压比值接近1，无睡眠障碍，患者评价满意度高。（2）PCA常用给药途径：根据不同给药途径分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。（3）PCIA：采用的主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等）、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片类药物镇痛强度的相对效价比如下：哌替啶mg≈曲马多mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。常用PICA药物的推荐方案见表1。表1.常用PCIA药物的推荐方案注：上述所有负荷量均应缓慢（1min以上）注入NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药，药物镇痛作用有封顶效应，不应超剂量给药。但阿片类药物应个体化给药，分次给予负荷剂量（如非阿片成瘾者，吗啡负荷量为1~4mg/次），给药后应观察5～20min至最大作用出现，并酌情重复此量至NRS评分4分。（4）PCEA：适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表2）。舒芬太尼0.3～0.6μg/ml与0.%～0.%罗哌卡因或0.05%～0.10%布比卡因外周神经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻，较适合于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。（5）PCSA：适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80％。PCSA起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。（6）PCNA：神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局麻药及用量见表2。表2.硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方

常用药物组合

迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无不良反应。多模式镇痛是最常见的术后镇痛方式。1.镇痛方法的联合局部麻醉药切口浸润、超声引导下的区域阻滞或外周神经阻滞可单独用于术后镇痛，但强镇痛不全，可与全身性镇痛药（NSAIDs、曲马多或阿片类）联合应用，在局部用药基础上全身用药，患者镇痛药的需要量明显降低，药物的不良反应发生率低。2.镇痛药物的联合主要包括①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手术可节俭阿片类药物20%~40%。②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛相加或协同作用。③阿片类或曲马多与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏障，发挥抗炎、抑制中枢敏化作用，其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。④阿片类药物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林以及α2-肾上腺素能受体激动药可乐定硬膜外给药或小剂量右美托咪定等术前应用，也可减低术后疼痛并减少术后阿片类药物的用量。偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。3.根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案（表3）。表3.不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案

来源：米勒之声

排版：刘家甫

校对：仇俊鑫

点击下方“阅读原文”，查看精彩内容?

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇