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导语
经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)，是一项方便、有效、创伤小、安全性高、并发症少的置管技术，具有穿刺点表浅、直观、操作简单、成功率高、留置时间长等优点。由于其操作易掌握，可留置1年等优点目前已在临床广泛应用。然而，在PICC成功置入后，有几个问题是不可忽视的，下面通过两起不良事件进行说明。
案例一
患者高某，男性，59岁，带PICC导管去放射科行造影检查。放射科护士通过导管注入造影剂，注入三分之二时，导管出现裂缝，立即停止注射，行X线检查，发现导管体内部分也有断裂，在介入科协助下行导管取出术。事情发生后家属情绪激动，数次围攻放射科工作人员，院方向患者道歉并承担了全部费用。该事件使患者承受了本来不需要的手术，医护形象大受影响。
案例二
患者，男性，82岁，胃癌病人，采用超声引导下置入PICC导管。患者双上臂的贵要静脉均有分支，经综合评估后选择条件略好的右上臂穿刺。穿刺过程顺利，X线证实导管的尖端位于上腔静脉第3肋。次日换药，局部无渗血。术后第5日穿刺点周围忽然大量出血，血液沿着导管流出，皮下组织柔软，立即给予局部加压包扎，立止血肌肉注30分钟后出血停止。经分析认为出血与患者睡眠时置管侧卧位较长时间压迫所致。第二天病人起床时置管侧肢体用力撑床，结果又有少量出血，经止血处理后未再有新的出血。
从这两个案例看出，PICC成功置入后，并不是万事大吉，而是万里长征刚走了第一步，接下来的维护和观察至关重要。PICC作为一项新兴技术，虽然开展广泛，但仍有相当大一部分医护人员不了解如何正确使用和维护。
临床上使用的PICC导管分二类：一类为传统单腔导管，不耐高压，不可进行造影剂的静脉推注，无法进行CVP监测。另一类为新型耐高压注射型导管，该导管有单腔、双腔、三腔三种导管，能满足重症患者和肿瘤患者复杂的长期静脉治疗需求，还适用于需要多次增强CT扫描时注射造影剂以明确诊断和评价疾病治疗效果的患者。其为末端开口式导管，可进行中心静脉压检测。在超声实时引导下操作，无气胸、血气胸等风险。然而由于价格及其它原因，目前临床使用最多的还是传统导管。
案例一的发生在于对病人的宣教不到位，非专科护士知识不足所致。案例二中医务人员虽然做了详细的宣教和正确的维护，可病人认为是夸大其词，依然我行我素。因此，正确进行健康教育及术后观察患者的遵循情况和效果很有必要。
那么如何为患者进行健康教育呢？下面逐一进行阐述。
1置管成功后在《PICC置管长期护理手册》中详细记录患者的各项指标，手册相当于这根导管的身份证，进行治疗、维护时必须携带此证。
2置管侧上肢24h内不能过度用力，48h后可从事一般日常工作，如擦桌、扫地、洗碗等，但活动幅度应控制，避免置管手臂重体力活动，以不超过5公斤为宜。注意观察穿刺侧的导管，是否有折损、折痕。
3禁止在置管侧手臂上方扎止血带、测血压。衣服的袖口不宜过紧，尤其在冬天穿脱衣服时，防止把导管带出。
4做CT和MRI检查时，医务人员应根据导管的材质选择是否能在这根导管上进行造影剂推注。医院就诊（输液、维护时），应提醒护士使用10—20ml注射器。
5禁止接触锐器和锋利的物体，避免导管被切断。
6置管沐浴宣教：沐浴可在换药维护前进行，禁止盆浴、泡浴。沐浴前先用一块干毛巾包裹在穿刺部位，再用保鲜膜在置管穿刺点上下10cm处缠绕3—4圈，然后用胶带或橡皮筋封闭好保鲜膜的上缘和下缘，确认妥善进行沐浴。沐浴后应观察穿刺处贴膜是否有潮湿现象，医院更换贴膜。
6携带PICC医院进行导管的专业护理（包括消毒，冲管，更换接头和敷料）。
7如发现以下情况应及时就医：（1）透明敷料污染、卷边、潮湿等导致导管不完全脱落时。（2）穿刺点及周围皮肤有瘙痒、皮疹、红肿、肿胀、疼痛、有分泌物，活动障碍等异常情况时。（3）输液时疼痛、液体不滴、缓慢等。（4）导管内血液返流，外露导管打折、脱落、漏水等异常情况（5）导管断裂或进入体内。（6）置管侧的手臂有水肿或胸部有麻木、疼痛、烧灼感，呼吸困难时。（7）排除其它因素引起的发热。
发生以下情况时如何处理？
1导管回血的处理：
置管侧肢体静脉压力增高时较易造成回血。量较少且时间短可以进行冲管，保持通畅；如量较多，时间较长，已有部分或全部堵管，不可强行冲管。冲管后可以使用少量的稀释肝素钠溶液封管，以预防堵管。留置PICC期间，尽量避免剧烈咳嗽等导致静脉压增高的动作及置管侧肢体反复屈伸运动。
2预防导管穿刺侧血栓形成：
（1）注意冬季保暖，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率。（2）置管侧肢体不要过度活动以免导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，减少机械性静脉炎的发生。发生静脉炎时要及时更换水胶体敷料，避免发展成血栓性静脉炎。（3）病情许可的情况下每日饮水ml，多吃蔬菜，水果，以稀释血液减少血栓发生率。（4）加强置管侧手部活动，促进血液回流。（5）患者夜间睡眠避免长时间压迫置管侧肢体。（6）置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时返院，以便及时处理。
3机械性静脉炎的处理：
需立即采取处理措施，避免发展为慢性炎症。（1）指导患者抬高患肢，以利于静脉回流，减轻局部水肿。（2）静脉炎部位予以多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏涂抹。（3）75%乙醇溶液湿敷：具有局部麻醉，镇痛的功效，可减轻疼痛症状，增加患者舒适感。同时乙醇溶液具有穿透性强、扩张血管的特性，在使用药物之前先用75%乙醇溶液局部湿敷10min，可以促进药物更好、更快地吸收。（4）50%硫酸镁溶液湿敷：硫酸镁的高渗透性具有迅速消退局部炎性水肿的作用，同时镁离子具有保护血管内皮细胞、增强内皮细胞完整性的作用。硫酸镁在空气中易结晶，可以在其外辅以保鲜膜包裹，以保持纱布湿润。（5）如意金黄散外敷：如意金黄散加蜂蜜或麻油调匀成糊状后外敷，以无菌纱布覆盖，起到局部湿润，避免污染的作用。（6）可使用水胶体敷料、软聚硅酮敷贴等伤口辅料。（7）可热敷或红外线照射。
4、细菌性静脉炎的处理：
可常规按照机械性静脉炎处理，症状较轻，予以水胶体敷料固定，还可选用庆大霉素、地塞米松湿敷穿刺点。如有脓性分泌物时应做细菌培养，取样前避免使用消毒剂，以免影响培养结果。遵医嘱抗感染治疗，如效果不佳时可考虑拔管。
PICC在临床上应用广泛，为减少并发症的发生，医护人员应全程对患者进行健康宣教，了解注意事项和禁忌症，及时发现并发症并处理。护理得当，可保护外周血管，减轻病人痛苦，节省医疗费用，提高工作效率及患者满意度。
作者：刘转巧
单位：医院
图片：来源于网络
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