急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。随着胸痛中心建设的推广，我国胸痛诊疗日趋规范，但我国幅员辽阔、急诊诊疗能力存在差异，误诊、漏诊仍时有发生。因此，作为急性胸痛救治的第一站，院前急救和急诊科需快速评估、准确鉴别并科学处理，进而高效救治、合理分流胸痛患者。
1急性胸痛救治现状
急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征(ACS)、以急性主动脉夹层(AAD)为主的急性主动脉综合征(AAS)、以急性肺栓塞(APE)为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。
胸痛患者获得医疗救助过程中有5个重要环节：患者、社区医师、调度中心、急救车和急诊科，各环节均能影响胸痛患者诊疗效率。
我国胸痛救治现状存在以下问题：部分患者对胸痛认知度和应变能力差，常有患者就诊“延误”；院前及远程救治能力相对薄弱，院前院内无缝衔接仍需完善；各级医疗单位间协同救治配合欠流畅；院内各专业会诊为主的传统模式亟待进一步优化。
急性胸痛诊疗流程图
2社区医疗和院前急救
社区医疗和院前急救是生命抢救的起点，是胸痛诊疗“战线前移”的重要环节。急救药物、监测检验、信息技术的支撑、政策的支持是提高社区和院前救治效率的关键。提升急性胸痛诊疗能力应重视社区医疗的参与和基层人才的培养。社区与院前早期明确胸痛诊断并采取急救措施，能够更好的提高胸痛诊疗效果、改善预后。
3危险分层与病情评估
3.1急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
3.1.1胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：
(1)意识改变；(2)动脉血氧饱和度低(90％)，呼吸衰竭；(3)血压显著异常；(4)影响血流动力学的严重心律失常；(5)既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；(6)既往有马凡综合征，伴有严重高血压；(7)伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
3.1.2胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：
(1)长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；(2)确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；(3)既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；(4)伴咯血；(5)近4周内有手术，并有制动史；(6)合并多种心血管病高危因素；(7)长期高血压控制不佳。
3.1.3下列胸痛患者可常规就诊：
(1)不伴有上述情况的胸痛；(2)有胸壁压痛的胸痛；(3)与呼吸相关的胸痛；(4)超过一周的轻度胸痛。
3.2致命性胸痛的判断
3.2.1病史
(1)是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；(2)是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；(3)是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
3.2.2症状
ACS症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20min未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
3.2.3查体
要注意血压数值及四肢血压是否对称、有无心脏和外周血管杂音、肺动脉第二心音是否亢进、双肺呼吸音是否对称、下肢周径是否存在不对称、有无静脉炎或水肿等情况。
3.2.4辅助检查
3.3中低危胸痛的诊断与评估
诊断与评估策略如下：
3.3.1对于所有患者，均应立即行心电图检查。
3.3.2对于诊断不明确的患者，应选择合适的POCT或影像学检查，并根据病情复查心电图等：
3.3.3对于症状提示为非心源性胸痛的患者，需要鉴别的疾病至少包括以下病种：(1)呼吸系统疾病。气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染等；(2)消化系统疾病。胃食管反流病、自发性食管破裂、食管动力疾病、食管裂孔疝、食管癌等；(3)胸壁疾病。急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹和肿瘤等；(4)神经精神疾病。颈椎/脑血管疾病、神经官能症等；(5)纵隔疾病。纵隔气肿、纵隔肿瘤、纵隔炎等；(6)其他。强直性脊柱炎、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
3.3.4对于再次评估为中低危的胸痛患者应科学救治、及时分流，安排患者住院、离院或专科就诊。
3.3.5对于未完成全部评估而提前离院的胸痛患者接诊医师应告知其潜在的风险、症状复发时的紧急处理和预防措施等事项，签署并保存相关医疗文书。
3.3.6ACS、AAD、APE等疾病需长期服药、逐步康复和防治复发，建议针对此类疾病可建立院内专病随访中心(医院鼓励开展门诊面访)，统一管理、登记、指导。做到包括预防、救治、康复在内的患者“全程管理”。
3.3.7对于从急诊完成评估的中低危胸痛患者医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，有专职医护人员定期开展电话随访工作并有完善的随访记录，开展健康宣教。
4辅助检查
4.1心电图
4.2实验室检查
表1常用心肌损伤标志物特点
（2）心脏功能标志物
利钠肽在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心脏功能标志物。
表2BNP及NT-proBNP诊断心力衰竭临界值（pg/mL）
（3）出凝血标志物
D-二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，D-二聚体＜μg/mL的可疑病例，如无法进行影像学检查，应动态检测D-二聚体水平。D-二聚体检测还可用于主动脉夹层的筛查和排除，研究发现以μg/mL作为临界值，其检测敏感度为97％，阴性预测值为96％，特异性为56％，阳性预测值为60％。
（4）胸痛相关炎性标志物
在AMI的患者中，CRP高峰可持续48h，且高峰值与心梗面积有关。同时，CRP7.9mg/L时还预示着AMI后心脏收缩及舒张功能障碍，左室充盈压力的升高，远期心力衰竭发生率及病死率的增高。MPO升高提示冠状动脉易损斑块炎症反应，可做为稳定型缺血性心脏病和AMI的标志物。降钙素原（PCT）主要用于鉴别患者是否并发感染。
（5）动脉血气分析
高危胸痛患者可通过血气分析快速评估患者循环灌注情况，指导是否紧急处理；并可根据电解质水平及时对症处理，预防恶性心律失常的发生。动脉血气分析常用来鉴别APE，多数APE患者PaOmmHg伴PaCO2下降。
（6）血生化
血生化包括血清内各种离子、糖类、脂类、蛋白质以及酶、激素和机体的多种代谢产物。部分临床药物的应用需根据肝肾功能调整方案，K+、Mg2+等电解质水平与恶性心律失常风险相关，胆固醇的基线水平将指导调脂药物的使用。
（7）生物标志物联合应用
所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，如果存在高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现以下三种情况中的至少一种时，即血流动力学不稳定、心电活动不稳定或心力衰竭，应及时对症处理，且尽早联合检测心肌损伤标志物（表3）、BNP/NT-proBNP及D-二聚体。
表3心梗三项联合判读
如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类或两类指标完成疾病的诊断或鉴别诊断，确诊后再联合其他检测指标实现危险分层和预后判断。
4.3床旁超声心动图
4.4X线检查
4.5CT及CT血管造影(CTA)检查
5常见高危胸痛的救治策略
5.1急性冠脉综合征
5.1.1急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
STEMI患者的救治要以缩短总的心肌缺血时间、恢复有效心肌再灌注为根本治疗理念。怀疑STEMI的患者要尽快完成心电图、POCT、床旁超声等辅助检查。需根据病情复查心电图、POCT等。明确STEMI的患者可根据现实条件选择合适的再灌注策略，包括直接PCI(PPCI)、转运PCI或静脉溶栓治疗、溶栓后转运PCI和溶栓-介入序贯再灌注治疗等。
5.1.2非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)
由于NSTE-ACS患者的病情严重程度差异大，应建立基于危险分层的治疗策略，根据病情危险程度分层施治，常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。初步评估或再次评估明确为极高危的患者，应在2h内实施紧急介入治疗，对高危患者指南建议选择24h内行早期介入治疗，对于症状或缺血反复发作的中危患者可在72h内选择介入治疗。不具备PCI医院，应与具备PCI医院合作，建立联络及转诊机制。一旦NSTE-ACS进展为STEMI，应立即按STEMI再灌注治疗流程执行后续治疗。评估为高危或中危患者诊疗流程，需按规定时间内接受早期或延迟介入治疗或及时转运。
5.1.3ACS合并急性心力衰竭(AHF)的早期预警
急性心衰以及心衰高危患者住院期间可能再次、反复发作，严重影响患者的生活质量和远期预后。推荐高危ACS患者采用“急性心衰早期预警Super-score评分系统”，即以氧饱和度(S)、小时尿量(U)、心率(P)、情绪状态(E)、呼吸频率(R)这5个指标组成的Super-Score评分模型为指导，动态监测高危患者病情变化，总分10分，建议高危患者每小时评分1次，理论上提前2--6h预测患者急性心衰发作，以此为指导可以开展急性心衰的早期预警、提前干预，见表4。
5.1.4ACS的药物治疗
抗栓治疗包括：
(1)抗血小板治疗。
(2)抗凝治疗。
(3)溶栓治疗是STEMI患者再灌注治疗的重要方式之一。
其他药物治疗包括：
（1）β受体阻滞剂。
（2）他汀类药物。
（3）ACEI/ARB。
（4）醛固酮受体拮抗剂。
（5）抗心肌缺血治疗。
（6）改善心肌代谢药物。
（7）改善心肌微循环药物。
5.2急性主动脉夹层
5.3急性肺栓塞
5.4张力性气胸患者
6胸痛中心建设
胸痛中心是整合院内外多学科医疗资源、采用标准化的诊治流程、强调以患者为中心的胸痛救治平台。通过信息共享、多学科协作诊疗(MDT)等多种模式，胸痛中心的建设将保障医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合理救治，既避免高危患者的漏诊，使其得到及时诊断、及时治疗、改善预后，并尽可能减少低危患者住院检查和治疗的医疗费用。院前急救、急诊科和心内科是胸痛中心建设的主要参与者，多学科协作是缩短救治时间、提高救治效率的关键。
来源：《中华急诊医学杂志》年第4期、朱明恕医师与指南要点
供稿、编辑：As素
责编：孙旭光
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