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看看这只去甲肾上腺素渗漏的手，你就知道血管活性药物渗漏有多可怕
静脉应用去甲肾上腺素，护理人员应高度警惕！
话题
图图的师兄：这是一个患者的手，出现了去甲肾上腺素渗漏：输注去甲肾上腺素时皮下渗漏，导致皮肤坏死……
（图片来源于丁香园论坛）
如果不是看到这只手，你可能意识不到去甲肾上腺素注射液外渗有多可怕！相信看到这只手的每一个医护人员，都会觉得触目惊心！
去甲肾上腺素外渗，后果有多可怕，此案例可见一斑，这只外渗后皮肤溃烂、发黑的「药物渗漏手」，就是血泪的教训！
先看看业内人士的议论：
一池翠萍：我也碰到过去甲肾上腺素外渗的，但是没有这么严重，用硫酸镁湿热敷，效果不错。但是这个破皮了，建议碘伏消毒后，无菌纱布覆盖后再硫酸镁湿热敷，一定要湿热敷，才有效果。
Ganymede24:去甲肾外渗，试过出现后用酚妥拉明封闭的，效果立竿见影。发现的也比较及时，家属说黑了一块，我去看时差不多将近六七厘米范围了，肉眼可见速度颜色越来越深。
立即酚妥拉明封闭，也是肉眼可见速度恢复，最后差不多半小时内完全正常。
去甲肾上腺素属于血管活性药物，具有强烈的缩血管作用。
临床常用于急性心肌梗死、体外循坏等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压，亦用于急救时补充血容量的辅助用药，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；
也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳鄹停复苏后血压维持，属于临床较为常用而重要的抢救用药，但因之造成的药物外渗之危害，不容忽视。
甲磺酸酚妥拉明是短效的非选择性α-受体（α1、α2）阻滞剂，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力。
是临床干预和治疗去甲肾上腺素外渗的特效解毒药。
去甲肾上腺素外渗，如何应对？
甲磺酸酚妥拉明说明书明确指出：治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。
已经发生去甲肾上腺素外溢，用酚妥拉明5～10mg加10ml氯化钠注射液作局部浸润，时间上是越快越好，此法在外溢后12小时内有效。
干热敷法能提高血流速度，使外渗药物扩散到组织中。
外渗部位可使用2%硝酸甘油涂抹1英寸长；临床上有指征时每隔8小时重复使用一次。
图片中的这个手，药物外渗量多，时间长，患者部分皮肤已经破溃，对症治疗亦难以完全挽回，极易诱发医患纠纷，要尽力弥补、应对。
外渗部位发黑的皮下组织还是红色的，还有挽回的余地，效果应该不错，应抓紧时间应用酚妥拉明浸润注射，必要时，请外科医生或伤口/造口护理师会诊。
对于最终无法挽回的坏死手指或手，唯有「壮士断腕」，采取截指/截肢处理。
去甲肾上腺素外渗如何作局部浸润注射？
去甲肾上腺素外渗，尽快应用酚妥拉明作局部浸润注射，拖得时间长了，就没有效果了。
去甲肾上腺素外渗作局部浸润，也就是临床常用的「药物封闭」。
Ganymede24试过去甲肾上腺素外渗后用酚妥拉明封闭的，效果立竿见影。酚妥拉明封闭方法：
去甲肾上腺素外渗，采用酚妥拉明封闭疗法进行处置，进行的越早越快越好。
使用小规格的针头（如25G或更小），每次注射时更换针头。按生产商的使用说明书确定剂量和给药方式。在10分钟内观察到正常灌注。
临床可更换皮试针头作点状注射。如果仍存在灌注过低或血管收缩延伸到更大范围，可能需要多次注射。
如何预防去甲肾上腺素外渗？
1.查看甲磺酸酚妥拉明说明书
说明书中指出，本品用于防止皮肤坏死，在每ml含去甲肾上腺素溶液加入酚妥拉明10mg作静脉滴注，作为预防之用。
2.选择合适的血管通路
临床静脉应用去甲肾上腺素升压，必须用深静脉置管或中心静脉置管。
对于无条件开展/无深静脉置管时，只能用多巴胺等血管活性药物升压，否则外周血管用药，容易出现药物外渗酿就医患纠纷。
实在不得已要走外周，那也是急救的时候，建议床旁坐个人看着。
3.管理举措
医院和科室，已把坚持中心静脉滴注或持续泵注去甲或去氧肾上腺素，作为科室硬性规定。
4.应急预案培训和演练
应用去甲肾上腺素较多的抢救科室，要对医护人员进行药物外渗应急演练，对医护人员进行专题培训。
让医护人员都知道一旦去甲肾外渗，立即用酚妥拉明5～10mg加10ml氯化钠注射液作局部浸润，此法在去甲外溢后12小时内有效。
关于药物外渗，INS《输液治疗实践标准》对此有专题阐述。他山之石可以攻玉。
让我们看看相关细则究竟如何？
INS《输液治疗实践标准》关于渗出和外渗具体实施细则
INS《输液治疗实践标准》关于渗出和外渗的实施细则很多，择其精要，与诸君一起分享、学习、讨论。
1.选择最适当的血管通路装置（VAD）和置入部位，以降低渗出/外渗的风险。切勿用一次性输液钢针来输液，因为它们的渗出风险较高。
2.在间歇性输液前评估所有血管通路装置的通畅性，在连续输液期间，定期评估血管通路装置的通畅性。
评估内容包括观察、触诊、冲管以检查阻力、回抽液体以保证血液回流并倾听患者的疼痛主诉。
血管通路装置部位的评估频率因特定患者人群和输液治疗的特征而异。
3.识别与渗出和外渗有关的风险因素，包括：
(1)与前臂相比，手部、肘窝和上臂置入部位风险更高。
(2)经外周静脉导管输入抗生素或皮质类固醇。
(3)现患感染。
(4)第二次穿刺同一静脉而留置的外周静脉导管。
(5)无法或难以解释的疼痛、紧张感或其他不适症状。
(6)精神状态或认知能力改变（诸如兴奋、混乱、镇静）。
(7)使血管产生变化或血液循环系统受损的疾病（如糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮、雷诺综合征、周围神经病、周围血管病）。
(8)外周静脉导管的留置时间超过24h。
4.识别渗出/外渗的原因，因为可能需要增加监测频率或拔除或置入新血管通路装置，这些原因包括但不限于：
(1)通常与渗出/外渗有关的外周部位是手部和腕部、足部和踝关节以及肘窝。
(2)药理学或生物化学因素：药物浓度或深入组织的体积；高渗性和非生理性ph；和/或导致血管扩张的能力。
(3)阻塞性组织限制血液流动，导致穿刺部位的输注液溢出。
5.通过早期识别渗出/外渗的症状和体征，限制渗入组织的溶液总量。
症状和体征从简单到复杂逐渐发展，临床表现容易与静脉炎或刺激性和短暂性反应相混淆。
6.当患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，应停止输液。
因为任何正常的输液都不应该出现上述情形。这些症状需要进一步地进行评估，以确定采取适合的干预措施。
7.不应该依赖电子输液泵的报警来确定是否产生渗出和外渗；因为设计这些报警的目的不是为了发现这些并发症。
8.如果需要的话，根据事件的严重程度和护理场所，对渗出/外渗部位进行监测。
通过测量和/或拍摄照片评估部位的变化；观察皮肤的完整性、疼痛等级、肢体的感觉和运动功能。
9.采用事故事件报告或病例，审核评估导致伤害或损伤的渗出/外渗事件，以创造改进质量的机会。
10.对于组织中的溶液或药物，建议采用适当的解毒剂。
参考文献
1.去甲肾上腺素、酚妥拉明说明书
2.美国静脉输液护理学会（INS）：版输液治疗实践标准。
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编辑：胡梦珂责任编辑：陈朵朵
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