高渗盐水及人血白蛋白在脑水肿治疗中的应用

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一、高渗盐水早在年Weed和发现高渗盐水等渗透性物质可以降低猫的颅内高压，随之他们将高渗盐水用于临床，发现高渗盐水有缩小脑容积的作用，并由此提出渗透疗法的概。年甘露醇用于临床，因其有较强的降低颅内压作用，而成为治疗脑水肿、颅内高压的主要药物之一。随着甘露醇的普遍和大量应用，其副作用逐渐被人们发现，加之随着对水肿发病机制研究的逐步深入，一些学者开始重新研究高渗盐水治疗脑水肿、颅内高压，结果发现高渗盐水有良好的减轻脑水肿，降低内压作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。国外较多报告治疗脑水肿和顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者。高渗盐水减轻脑水肿，降低颅内压的作用机制①渗透性作用：正常血脑屏障对于钠盐的通透性较低，因而高渗盐水得以在血管内和脑组织间建立渗透梯度，使水从细胞内和间进入毛细血管内，导致脑水含量减少和颅内压降低；②高渗盐水有扩容作用，降颅内压的同时，能改善和维持平均动脉压，增加脑灌注压；③高渗盐水还可通过减轻血管内皮细胞和红细胞水肿，使血管内径相对扩大，血流阻力下降，脑供血增加，特别是损伤区脑组织的供血增加；④高渗盐水可直接增加尿钠及间接通过心钠素的释放而达到双重利尿作用。用法用量目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定，使用的浓度有7.5%、10%、23.4%，较常应用的方法是7.5%(每次1.5~5ml/kg)、10%(每次1.5~5ml/kg)23.4%(每次0.5~2ml/kg)不等，每天2~4次，连续使用2~5天为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久。如无病情加重，可再改用甘露醇。

不良反应

(1)全身性不良反应：①水电解质酸碱平衡素乱。高渗盐水的使用可引起血浆渗透压升高，高钠血症和高氯性酸中毒，也有报道可引起低钾血症；②过快的输入高渗盐水，可使血容量大量扩增，易导致充血性心力衰竭；③大剂量静脉滴注高渗盐水还可使血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，易导致出血。(2)神经系统不良反应：①输入高渗盐水使血钠浓度上升过快，可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等；②颅内压的反跳：有报道在使用高渗盐水治疗脑水肿、颅内高压的过程中，可能出现内压的反跳，特别是在其快速输注后或停止持续性静脉输注后。注意事项①在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化，每6~12小时测定一次，防止血渗透压超过mmol/L，血钠浓度控制在~mmol/L以下，每天血钠浓度增加不超过10~20mmol/L。②为了防止发生代谢性酸中毒，大剂量静脉滴注高渗盐水时可以加入醋酸盐。③心、肾功能不全的患者要慎用，注意血压、心率、尿量、肾功能的变化。④深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生。⑤高渗盐水不可长时间应用，最好静脉滴注2~3天后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用，不但能减少高渗盐水可能的副作用，也能减轻或避免甘露醇的反跳作用。READING二、人血白蛋白或浓缩血浆人血白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂，人血白蛋白或浓缩血浆属胶体类脱水剂，它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆体渗透压的疗法，可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运输，而且扩张血容量后，抗利尿激素分泌减少而利尿。此外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量，对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用，一般用20%~25%人血白蛋白50ml或浓缩血浆~ml，每日静脉滴注1~2次。因其增加心脏负荷，有心功能不全者慎用。当血脑屏障广泛破坏时，白蛋白可渗出至毛细血管外面加剧脑水肿，必须加以注意。浓缩血浆的脱水机制、适应证和疗效似白蛋白，一般不单纯用作脱水剂，为防止心衰静脉滴注白蛋白之后，可给予速尿(呋塞米)20mg静脉注射。主要作为辅助的脱水药，尤其适于脑水肿伴有低蛋白血症及小儿患者。END扫码