案例分享

患者赵某，女性，54岁。疾病诊断：左乳腺浸润性微乳头状癌，行乳癌改良根治术，术后进行常规化疗。

患者于年1月29日在B超引导下行PICC置管术，导管选择由美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC导管，型号4FR，置管过程顺利，置管后行经X线片检查示PICC导管末端位于第7前肋下缘水平，于年6月17日完成了8个疗程的全部化疗，生命体征平稳，血指标均在正常范围，询问患者置管侧手臂未感不适，置管处局部无疼痛，红肿，过敏等异常情况，给予拔除PICC导管。

在于患者沟通后指导患者取平卧位，手臂自然外展，常规消毒后匀速拔除导管，拔出30cm顺利，在剩余12cm时，出现拔管困难，稍用力感觉有阻力，难以拔出，回抽有回血，考虑血管因素暂停拔管，患者无不适感觉，遂报告护士长指导拔管。

护士长先采用热敷，镇静，心理干预和手法按摩的方法仍无法拔出，考虑患者焦虑紧张引起血管痉挛和收缩的可能，使用温盐水脉冲式冲洗导管同时反复旋转缓慢拔出3CM导管，随后请PICC门诊护士长会诊，护士长进行血管超声检查，排除血栓及导管打折移位等原因，考虑还是血管痉挛和纤维蛋白鞘形成有关，再次进行拔管，拔管时操作者避免急躁及用蛮力，以防导管断裂，当导管出现弹性回缩时先放松，待导管回缩停止后调整方向边旋转边往外拔如此往复循环，通过一系列的处理措施后拔管成功。

查看导管完整无破损，患者在院观察2小时后无不适症状，随后办理出院手续。出院3天后护士长与患者电话联系询问患者感受，自述无不适症状，嘱其多饮水，置管侧上肢可以正常活动。

分享理由

PICC拔管困难原因分析：PICC拔管困难的原因有很多，主要有心理；体位；导管异位；打结；静脉炎感染；血栓；纤维蛋白鞘的形成等。

1.血管收缩和血管痉挛：一般情况下患者拔管时因精神过度紧张焦虑让交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛和收缩，如果发生了拔管困难患者情绪更加紧张，从而加重血管痉挛，增加拔管难度。

2.排除静脉炎感染，患者未发生静脉炎，PICC相关的感染包括伤口局部感染和导管相关血流感染，患者体温正常，伤口未见红肿，化脓可以拔除。

3.对于导管异位所致的拔管困难，主要由血管畸形和静脉压力增高所致，颈部静脉和腋下静脉易出现导管异位的情况，护理人员在注射生理盐水时，患者出现肩甲部疼痛感，导管无回血，输液滴速缓慢针对此种现象来说一般给予X线射片如发生异位应调整导管位置后进行局部热敷，指导抬高穿刺臂拔除时给以扩血管药物静滴。

4.超声诊断PICC相关性血栓，PICC相关性血栓包括症状血栓和无症状血栓，及时行血管超声检查，一旦确诊PICC相关性血栓形成传统的方法是先采取抗凝治疗，待血栓激化后再拔除导管。

5.纤维蛋白鞘引起的拔管困难以预防为主，护理人员在日常导管护理和使用过程中，要密切观察有无纤维蛋白鞘引起管路障碍的临床表现，及时发现问题，及时进行药物干预，如5%碳酸氢钠、尿激酶等。一旦出现纤维蛋白鞘引起的拔管困难，不要惊慌，可以尝试使用本方法。如果经过各种保守方法处理仍无法成功，只能手术处理，不能强力拉扯导管，以免导管断裂引发意外。

病案分析，反思总结

拔管困难分级：拔管困难指各种因素导致拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩，致使拔管过程不畅，无法拔出。具体分为4级。Ⅰ级：拔管过程中无牵拉感；Ⅱ级：拔管过程中有牵拉感；Ⅲ级：拔管过程中有牵拉感，并出现弹性回缩；Ⅳ级：拔管过程不畅，无法拔出。Ⅰ级为无拔管困难，其他均为拔管。

1.心理护理：拔管前先做好患者的解释工作，取得患者的配合，避免情绪紧张。如遇到拔管困难时，护士应先沉着，冷静，向患者解释原因，告知其心理因素会对拔管造成影响，可同时在拔管的过程中和患者交谈，分散注意力，放松心情。

2.预防性热敷：拔管前护士可以在置管侧穿刺点上方延血管方向湿热敷30分钟，使局部血管扩张，减轻拔管对血管壁的刺激，降低感觉神经的兴奋性，从而降低拔管困难。

3.预防纤维蛋白鞘的形成：叮嘱肿瘤患者生活中及治疗时要多饮水，保证每日ML以上的涉水量，防止血液血液高凝，护理人员每次在治疗结束后，需先用生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水正压封管，治疗期间每7天维护一次。

4.预防导管异位：置管后，需定期检查并记录导管的外漏长度，判断导管末端是否还在上腔静脉，同时对患者及家属做好相关宣教，注意置管侧肢体不能过度活动，医院维护，防止导管异位过滑出。

在拔管的手法方面，本病例使用的是“让步法”和“旋转法”，这样既可避免导管断裂，又可减少纤维蛋白鞘引起的嵌顿。总之，一旦遇到拔管困难，首先，操作者不要紧张，更不要强力拉扯，要在安慰病人的同时积极分析和寻找原因，给予针对性的处理，如因病人情绪紧张引起，可考虑镇静处理；如因血栓原因，则需暂停拔管，进行溶栓等处理。同时，还要寻求医生和专科人员的帮助和指导，必要时联系血管介入科医生应急处理。

文章作者：蔡明杰

作者单位：医院

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