来源：医院骨科

作者：龙安华、张立海、李鸿达、

　　　张善宝、唐佩福

比较利伐沙班、低分子肝素预防老年髋部骨折患者深静脉血栓（DVT）的疗效和安全性。

方法

回顾性分析医院骨科年1月—年12月老年髋部骨折患者例，按DVT预防方式分为利伐沙班组（例）和低分子肝素组（例），比较两组患者术后1个月内血栓、出血事件发生率。

结果

术后1个月随访期间，利伐沙班组中DVT发生率为3.2%（5/)，显著低于低分子肝素组8.8%（48/，P0.05）。两组总出血事件发生率分别为7/（4.5%)、26/（4.7%），均无显著统计学差异（P0.05）；利伐沙班组术中平均出血量比低分子肝素组更多（.3±.0，.1±.1,P=0.），但两组间术后引流量及输血量均无显著统计学差异(P0.05)。

结论

与应用低分子肝素相比，老年髋部骨折患者中应用利伐沙班降低DVT发生率同时不增加出血风险，可应用于老年髋部骨折围手术期DVT预防。

深静脉血栓，血栓预防，利伐沙班，低分子肝素，大出血事件

创伤患者发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险极高，据静脉造影检查结果显示，在未接受预防性抗凝治疗的创伤患者中，VTE发生率高达58%。国、内外权威指南建议针对血栓高风险的创伤患者应当常规行血栓预防，药物预防是目前预防VTE的最有效方式。利伐沙班是一种高选择性，直接抑制抗凝血因子Xa的新型口服抗凝药，不需常规监测凝血功能状态，老年患者也不需调节剂量。利伐沙班在行髋膝关节置换术患者应用的安全性和有效性在已达成共识并已形成指南。但有关利伐沙班在老年髋部骨折患者围术期应用的安全性和疗效尚缺乏大规模的临床报道。本研究旨在比较利伐沙班和低分子肝素在老年髋部骨折患者中预防深静脉血栓（DVT）的疗效和安全性。

1.1研究对象

本研究为回顾性队列研究。年1月—年12月医院创伤骨科收治的共收治老年髋部骨折患者例，排除标准：年龄50岁，未行手术治疗，因有抗凝禁忌证而未应用药物预防血栓，多发伤和开放伤。共入选例患者，男例(37.3%)，女例（62.7%），年龄50~岁，平均年龄分别为（75.8±10.3）岁，入院后常规进行血常规、血生化检测指标和血管彩色多普勒超声检查，术后每隔2d复查各项生化检测指标。若患者出现下肢肿胀、局部触痛等症状，临床怀疑下肢DVT则复查下肢血管彩色多普勒超声或行血管造影检查。患者出现胸痛、呼吸困难等症状，临床怀疑肺栓塞（PE）则行肺通气-灌注扫描或肺螺旋CT检查。

患者入院后按照其发生VTE风险由临床医师按照中国骨科大手术VTE预防指南给予相应预防措施，包括物理预防和药物预防。物理预防措施包括抗血栓带、双下肢弹力袜、持续被动运动。对无物理预防禁忌（充血性心力衰竭、肺水肿或严重下肢水肿、血栓性静脉炎、严重下肢畸形或皮肤损害等）的患者均给予至少一项物理预防措施。例患者口服利伐沙班（德国拜耳公司）10mg/次，1次/d，入选利伐沙班组。例患者皮下注射低分子肝素（商品名速碧林，葛兰素史克公司）0.2~0.4mL/次，1次/d，入选低分子肝素组。两组患者均抗凝治疗术后35d，并在术后1个月复查下肢静脉彩色多普勒超声。

所有患者的基本信息、医院电子病历系统查阅，患者住院期间和随访期间实验室检查结果从电子化数据库查询，以上数据均由2名研究人员独立收集并录入患者数据库。术后1个月常规复查下肢静脉彩色多普勒超声，依据患者的临床表现决定是否行肺通气-灌注扫描或肺螺旋CT检查。

1.2评价指标

有效性评价：术后1月内VTE发生率，VTE包括DVT及PE，VTE又分为近端血栓和远端血栓（以腘窝静脉以上者为近端血栓）。安全性评价：从用药至停药2d内的大出血、小出血事件事件发生率，输血量≥3U的患者构成比。大出血事件定义为：致命性出血，特殊部位出血如腹膜后出血、颅内出血和脊髓出血等，出血导致再次手术，手术以外部位明显出血致血红蛋白降低≥20g/L或输全血/红细胞量≥2U。小出血事件定义为：切口血肿，消化道出血和其他不属于大出血的需临床处置的出血事件。

1.3统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件。正态计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，不符正态分布的计量资料以中位数（M）、第25百分位数（P25）和第75百分位数（P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。二分类资料使用Logistic回归分析，多因素分析使用个变量逐步向前最大似然比方法，使用95%CI和OR值描述危险比。以P0.05为差异有统计学意义。

2.1一般资料

利伐沙班组与低分子肝素组间年龄、性别构成均无统计学意义(P值均0.05)。利伐沙班组中股骨颈骨折的构成比为62.6%(97/)，显著高于低分子肝素组49.7%(/，P0.01)。两组间美国麻醉医师学会ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、Ⅲ或Ⅳ级的构成比的差异均无统计学意义(P值均0.05)。利伐沙班组中股骨颈骨折患者比例更高，手术方式采用关节置换者比例较高(P0.)。与低分子肝素组相比采用全身麻醉患者比例相当，但采用神经阻滞麻醉比例明显更高(P=0.03)。利伐沙班组抗凝时间为显著长于低分子肝素组长（P0.01)，两组患者的抗凝时间均低于美国胸科医师协会抗血栓指南（ACCP9）推荐的28~35d。

2.2安全性和疗效

术后1个月随访期间，两组患者均无PE发生；利伐沙班组中DVT发生率为3.2%（5/），显著低于低分子肝素组的8.8%（48/，P0.05），利伐沙班组的远端血栓发生率显著低于低分子肝素组(P0.05)，但两组间近端血栓发生率的差异无统计学意义(P0.)。利伐沙班组总出血事件发生率为4.5%（7例），低分子肝素组总出血事件发生率为4.7%（26例），两组间总出血事件发生率无统计学差异(P0.05)。利伐沙班组中有3例患者发生大出血事件（1例患者出血致血红蛋白降低值20g，2例患者因出血需输血2U以上）；低分子肝素组中11例患者发生大出血事件（4例患者因出血致血红蛋白降低值20g，7例患者因出血需输血2U以上）；两组间大出血事件发生率无统计学差异(P0.05)。利伐沙班组中发生小出血事件5例（4例患者为术后切口血肿，1例为上消化道出血）；低分子肝素组中15例患者发生小出血事件（11例为术后切口血肿，4例为上消化道出血）；两组间小出血事件发生率无统计学差异(P0.05)。

利伐沙班组的术中平均出血量为.3±.0ml，低分子肝素组为.1±.1ml，利伐沙班组术中平均出血量更多（P=0.)，但两组患者术后总引流量、总输血量、输血量超过3单位患者比例及平均住院时间均无显著统计学差异(P值均0.05)。

2.3多因素分析

经多因素分析，围手术期使用利伐沙班可显著降低VTE发生率(OR=0.，95%CI值为0.~0.，P=0.)，是影响VTE发生的独立因素。而年龄、性别、VTE病史、骨折类型、ASA分级、麻醉及手术选择不影响术后VTE发生率。

本研究结果显示，利伐沙班可有效预防老年髋部骨折患者的DVT发生，同时安全性与低分子肝素相当。利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物，通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶(活化因子Ⅱ)，也未证明其对于血小板有影响。3项Ⅲ期临床试验评价了口服利伐沙班10mg/d的安全性、有效性，这3项研究对象为下肢骨科大手术（全髋关节置换术或全膝关节置换术）的患者例，均接受了最长39d的利伐沙班治疗，例(14%)患者发生了不良反应，例及46例(3.3%,1%)患者分别发生出血和贫血。美国胸科医师协会在最新版血栓栓塞指南中（年第9版，ACCP9）指出，利伐沙班已成为髋膝关节置换术后预防VTE的推荐用药。但目前还没有足够证据证实利伐沙班在老年髋部骨折患者中应用的疗效及安全性，国内、外相关研究较少。王月等的研究结果显示，利伐沙班有较好的预防血栓效果。但上述研究的样本量较少，且未对围术期出血、输血情况进行详细对比。本研究总结了大样本老年髋部骨折患者使用利伐沙班预防DVT的临床经验，所有下肢骨折患者围术期时应用利伐沙班预防血栓是安全、有效的。随访期内例患者中共发生53例(7.5%)DVT，其中16例(30.2%)为近端DVT，37例(69.8%)为远端DVT。利伐沙班组的总DVT、远端DVT发生率均显著低于低分子肝素组，但两组间近段DVT发生率的差异无统计学意义。尽管一般认为远端DVT发生PE的风险明显低于近端DVT，减少远端DVT发生对于患者的获益目前尚存争论，但是在不增加出血风险情况下减少下肢远端DVT仍然有着重要的临床意义。多因素回归分析结果也显示，利伐沙班显著降低VTE发生率(OR=0.，95%CI值为0.~0.，P=0.)。利伐沙班组中3例、低分子肝素组11例患者发生大出血事件，然而两组患者均未发生致命性大出血，所有患者经输血治疗康复出院。尽管利伐沙班组术中出血量显著高于低分子肝素组高，但未增加术后输血量，因此不应该成为影响临床医师选择合适抗凝药物预防DVT的障碍。

由于本研究为回顾性研究，并未对临床治疗任何过程进行干预。相比于利伐沙班，低分子肝素的使用在临床上更为常见。本研究结果显示，利伐沙班能较好预防DVT，且其为口服用药，可大大增加患者出院后的依从性，进而保证适合的预防血栓疗程，为患者术后康复保驾护航。

本研究结果显示，利伐沙班出院后的依从性更好，平均用药时间较低分子肝素长，但仍低于指南要求疗程。进一步的前瞻性研究是必须的，尤其是出院后长期抗凝的疗效和依从性研究，可为将来创伤患者预防DVT提供更高级别的临床证据支持。

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