目录

1.高危PE的急救流程

2.DVT形成的诊断流程

表2.1.DVT的Wells评分量表

3.非高危PE的诊断流程

表3.1：简化Wells评分表、修订版Geneva评分量表

4.院内VTE防治流程

表4.1手术患者VTE风险评估表（外科）（Caprini评分表）

表4.2非手术患者VTE风险评估表（内科）（Padua评分表）

表4.3外科住院患者大出血并发症危险因素评估表

表4.4内科住院患者出血危险因素评估表

表4.5静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书

5.院内VTE预防建议

6.院内VTE治疗篇

1.高危PE的急救流程

2.DVT形成的诊断流程

DVT的临床症状不特异，可借助DVT的Wells评分量表（表1.1）进行临床可能性评估。累计患者各项危险因素的积分相加可获得Wells评分。

表2.1.DVT的Wells评分量表

注：DVT：深静脉血栓形成；如果双侧下肢均有症状，以症状严重侧为准。

*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。

3.非高危PE的诊断流程

PE缺乏特异性的临床症状和体征，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位以及患者是否存在心肺基础疾病。除此之外，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等对该疾病的诊断也均缺乏特异性。而CT肺动脉造影、放射性核素通气灌注显像、肺动脉造影科明确诊断，但费用高，比如放射性核素通气灌注显像我院仍不具备。

推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“疑诊、确诊和求因”的诊断策略，首先结合临床可能性评估和D二聚体检测结果筛选出疑诊患者；然后对疑诊的患者进行危险分层，并根据临床情况选择相应的影像学检查手段进一步明确诊断；一旦明确诊断，即应该给予相应的治疗，同时寻找其潜在的病因。

根据临床情况进行临床可能性评估可以提高可疑PE的准确性。最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表（表1.2）。

表3.1：简化Wells评分表、修订版Geneva评分量表

4.院内VTE防治流程

表4.1手术患者VTE风险评估表（外科）（Caprini评分表）

表4.2非手术患者VTE风险评估表（内科）（Padua评分表）

表4.3外科住院患者大出血并发症危险因素评估表

（具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群）

表4.4内科住院患者出血危险因素评估表

严重出血并发症处理建议

表4.5静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书

5.院内VTE预防建议

5.1基本原则

1.由于VTE的发生是十分复杂的病理生理过程,采取预防措施前必须进行个体化评估,权衡抗凝与出血的利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;

2.所有抗凝抗血小板药物的使用均严格遵照使用说明书；

3.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊;

4.即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施;

5.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血,应采取相应治疗措施;

6.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科),请遵循该专业指南执行。

5.2基本预防措施

1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。

2.积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。

3.建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。

5.3机械预防措施

包括:梯度压力弹力袜(GraduatedCompressionStockings,GCS)，间歇式充气加压系统（IntermittentPneumaticCompression,IPC)以及足底静脉泵(VenousFootPumps,VFP)等。

使用机械预防措施预防VTE发生的原理为:促使静脉血流加速,减少下肢静脉血液瘀滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用,且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。

下列情况禁止使用机械性预防措施:l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎;3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。

5.4药物预防措施

一、用药原则：

1.所有抗凝、抗血小板药物的使用均应严格遵照使用说明书；

2.如果相关转科已有抗凝药物预防使用的指南，优先遵照指南使用。

二、抗凝药物：

1.普通肝素（LDUH）

皮下注射低剂量普通肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)

常用剂量:U每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。

2.低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)

一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法,所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。

以依诺肝素为例，介绍LMWH在深静脉血栓栓塞症预防中的使用方法:

3.Ⅹa因子抑制剂类

1）间接Ⅹa因子抑制剂类：磺达肝癸钠(FondaparinuX)

磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa

适应症:用于髋关节置换(THR):全膝关节置换(TKR)、髋部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。

剂量:每日2.5mg,皮下注射。

2）直接Ⅹa因子抑制剂类：为新型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌沙班等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。

目前国内批准的适应症:接受择期髋膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量:10mg口服,每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受髋关节手术的患者,推荐疗程为5周;对于接受膝关节手术的患者,推荐疗程为2周。

4.维生素K拮抗剂(VKAs)

VKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以达到目标INR范围2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。

6.院内VTE治疗篇