今天是我们一起坚持的第天。
昨日题目解析男性，54岁。右上肺癌患者，在住院化学治疗期间，渐起右下肢肿胀，疼痛。Doppler超声检查提示深静脉炎。予抗凝治疗一度有所改善。早餐进食时突感气急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重。检查见患者明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率：次/min，律齐，P2亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔马律。左下肺呼吸音降低。既往有高血压病和冠心病史。
本病例最可能的诊断是
A.肺栓塞和急性肺源性心脏病：
B.急性左心衰竭
C.肺癌恶化和压迫大气道
D.急性心肌梗死
A
（P）“主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重”（P）“常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛”（P）“循环系统体征包括心动过速，血压变化…三尖瓣区收缩期杂音”（二年制八版内科学P66-P67）“循环系统体征主要是急性肺动脉高压和右心功能不全的体征以及左心心搏量急剧减少的体征。常见窦性心动过速…存在三尖瓣反流时三尖瓣区可闻收缩期杂音，可闻右心奔马律”（A对）。
患者住院期间，渐起右下肢肿胀，疼痛（下肢深静脉血栓形成的症状与体征）。多普勒超声检查提示深静脉炎（静脉系统内皮损伤，为血栓形成的危险因素）。早餐进食时突感气急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重（肺栓塞的常见症状）。根据患者临床表现及体征考虑诊断为肺栓塞。检查见患者明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率次/min，律齐（肺栓塞患者常见窦性心动过速），P2亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔马律（肺栓塞致肺循环大部受阻时，引起急性肺动脉高压、急性右心室扩张和右心功能不全，即急性肺源性心脏病）。故本病最可能的诊断是肺栓塞和急性肺源性心脏病（A对）。急性左心衰竭（B错）早期为劳力性呼吸困难，严重时可有急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰，听诊可闻及肺部湿啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律，X线胸片表现肺水肿体征。肺癌恶化和压迫大气道（C错）表现为呼吸困难、气短、喘息等，无心功能不全的表现。急性心肌梗死（D错）表现为持续性胸骨后压榨性疼痛，可达数小时或更久，常见室性心律失常，无下肢肿胀、疼痛及呼吸困难的表现。
根据本病例的临床表现首选辅助诊断措施是：
A.选择性肺动脉造影
B.MRI
C.心电图、床旁胸部摄片
D.CT
C
（P）“常规心电图…了解是否存在各种心律失常、心肌缺血/梗死、房室肥大或电解质紊乱等”（P9）“胸部X线摄片和CT对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值”。
患者既往有高血压病和冠心病史，突发心前区疼痛，需做心电图排除心肌梗死，突感气急、胸闷，左下肺呼吸音降低，需做胸部摄片了解肺部病变情况，且患者出现明显发绀，不能平卧，病情较重，不宜过多活动或做复杂检查，可做床旁胸部摄片。因此应首选的辅助诊断措施是心电图、床旁胸部摄片（C对）。选择性肺动脉造影（A错）是有创性检查，患者目前病情较重，不能耐受。患者不能平卧，无法做MRI（B错）或CT（D错）检查。
下列哪项非创伤性检查最有诊断价值：
A.心电图
B.超声心动图
C.CT
D.MRPA
D
（P）“MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE”（D对）。
MRPA（磁共振肺动脉造影）（D对）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。心电图用于心律失常的诊断（A错）但多数肺栓塞病例呈非特异性心电图异常。超声心动图可发现右室功能障碍的一些表现，对肺栓塞的诊断有一定间接提示意义（B错）。CTPA是肺栓塞的一线确诊手段，但是单纯CT的诊断意义不大（C错）。
今日题目病理题
关于子宫颈原位癌的叙述，下列哪项是错误的：
A．癌细胞未突破上皮基膜
B．阴道脱落细胞涂片检查阳性
C．局部淋巴结无转移
D．累及腺体时便成为浸润癌
病理题
女，50岁。右乳头皮肤脱屑、结痂半年。去除痂皮可见糜烂样创面，刮片细胞学检查：可见大而异型、胞质透明的肿瘤细胞。这种细胞称为：
A．镜影细胞
B．陷窝细胞
C．Paget细胞
D．多核瘤巨细胞
答题区
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