女性，49岁，主因「双下肢水肿4年，腹胀1月」入院。
现病史：患者4年前出现双下肢可凹性水肿，晨轻暮重，尿量减少，每天~ml，有泡沫，未诊治。1个月来无明显诱因出现腹胀、腹围渐增大，无发热、盗汗、腹痛、腰痛等，医院查血常规正常，尿Pro（-）~（+），Bld（++++）；24h尿蛋白定量0.04~0.07g；粪常规+OB（-）；血Alb16.7~21.6g/L，ESR80mm/h，CRP21.29mg/L；甲状腺功能正常；ANA(+)1:16OS；抗SSA52KD（+），抗SSB45KD和47KD（+），免疫球蛋白正常，血脂高，凝血正常。胸片及心超未见异常；胸腹部和盆腔B超：双侧胸腔积液，大量腹腔积液，余（-）。腹腔积液穿刺：黄色微浑，细胞总数×10S6/L，WBC×10S6/L，单核%70%，多核%30%；找肿瘤细胞、抗酸杆菌（-）。输白蛋白、利尿治疗无明显效果。为进一步诊治收入我院。
既往史：7年来反复出现面部红斑，从米粒大小逐渐扩大至直径约6cm，隔年发作1次。病程中曾一过性高血压，BPmax/mmHg，后血压恢复正常。
入院查体：T36.2℃，P92次/分，R20次/分，BP/90mmHg。全身皮肤无黄染、淤斑，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。颈静脉显露，肝颈回流征±。双下肺呼吸音弱，叩浊，未闻及啰音。心脏检查未现异常。腹膨隆，无压痛、反跳痛及腹肌紧张；肝脾肋下未及，无肝区叩击痛；移动性浊音和液波震颤（+），肠鸣音3次/分。双下肢、腰骶部明显可凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。肛诊（-）。
入院诊断：水肿、腹腔积液待查
下垂部位水肿和腹腔积液与低白蛋白血症有关，考虑哪些病因？
患者中年女性，病程4年，以胸腹腔积液和低白蛋白血症为主要临床表现，腹腔积液为漏出液。有面部红斑，一过性高血压病史。从低白蛋白血症和漏出液角度考虑如下：
①肾源性因素，肾病综合症的支持点是尿中泡沫丰富，低白蛋白血症、高脂血症，不支持点是无大量蛋白尿，可复查24h尿蛋白定量。肾病综合症患者常易合并感染，可以解释患者炎性指标增高。感染部位多见于腹腔，而大量腹腔积液时，腹膜炎症状可以不典型。患者有一过性高血压（循环充血？），尿检有RBC，均提示肾炎性因素参与；
②肝源性因素，患者既往无肝病史、饮酒史，肝功能正常，凝血功能正常，门静脉不宽，可能性不大；
③心源性因素，患者无胸闷、憋气，夜间呼吸困难等症状，否认冠心病史，心超正常，可能性也不大；
④蛋白丢失，患者无长期摄入不足、肝功能正常，无发热、肿瘤等消耗，除外上述因素后，目前考虑蛋白丢失可能性大，从肾脏或胃肠道丢失，导致水肿和胸腹腔积液。
因腹腔积液资料不缺，尚不能除外渗出液，需要复查。患者为中青年女性，多浆膜腔积液、皮疹、肾脏受累，出现低效价自身抗体，要考虑免疫病，需进一步检查。
入院后检查：血WBC（5.27~6.46）×10S9/L，N%73%~78%，Hbg/L，PLT×10S9/L；尿常规：SG1.，pH6.0，尿蛋白NEG~TRACE；尿沉渣：颗粒管型；尿乳糜试验（-）；24h尿蛋白定量0.15g；便OB（-）×3次，粪找虫卵、苏丹Ⅲ染色（-）×2次。肝肾功：TP34~36g/L，Alb12~16g/L，TG4.23mmol/L，TC6.41mmol/L，LDL-c4.34mmol/L，余（-）；凝血：Fbg5.62g/L，余（-）；HCV、乙肝五项（-）；PPD（+）。免疫指标：ANA(+)SN1:、SMA(+)1:、AMA-M2（-）、抗ds-DNA（-），抗SSA52KD（+）、抗SSB45KD和47KD（+）；ANCA（-）；ESR51mm/h，CRP0.29mg/L；IgG5.96g/L；补体：CH.4U/ml、C.29mg/dl，C4正常。血清蛋白电泳：Alb33.4%、α.50%、γ17.20%；肿瘤指标：血CAU/ml，CA19-9、AFP正常。腹腔积液常规：黄色澄清，比重1.，细胞总数×10S6/L，WBC90×10S6/L，单核%88%，黎式实验（-）；常规：TP/Alb15/6g/L，LDH56U/L，Glu6.88mmol/L，TG0.32mmol/L，TC0.41mmol/L；腺苷脱氨酶（-）×2次，淀粉酶（-），乳糜试验（+），找抗酸杆菌（-）×2次，细菌培养（-）×2次，CAU/ml，余CA系列（-），找肿瘤细胞（-）。
超声心动图：少量心包积液，LVEF55.8%；腹部、门脉及盆腔B超：大量腹腔积液，余无异常。
非门脉高压性腹腔积液的诊断路径？
从患者腹腔积液检查结果看，腹腔积液-血白蛋白梯度（SAAG）11g/L，为非门脉高压性腹腔积液，以此为线索寻找病因如图1。患者24h尿蛋白定量可除外肾病综合征；淀粉酶正常可除外胰性腹腔积液；影像学检查未发现腹盆腔占位性病变，各种肿瘤标志物阴性，不考虑肿瘤。免疫指标明显异常，高度怀疑为免疫病。
蛋白丢失主要通过消化道或泌尿系。患者尿蛋白定量多次阴性，故考虑蛋白丢失性胃肠病可能性大，其机制是黏膜通透性增加，见于以下疾病：嗜酸性粒细胞性胃肠炎（HES）、系统性红斑狼疮（SLE），胃黏膜巨肥症（Ménétrier病）、黏膜的广泛糜烂溃疡（如小肠淋巴瘤）或淋巴回流障碍（如先天性淋巴管发育不良、肠结核等）等。
胃镜：胃十二指肠黏膜明显水肿，Hp（-）；十二指肠降段黏膜活检为慢性炎症。
核素双下肢淋巴显像：未见异常，未见乳糜腹腔积液征象；99mTc标记人血清白蛋白显像：蛋白经肠道丢失阳性，考虑经肠道弥漫性渗漏。
蛋白丢失性肠病诊断明确，病因是什么呢？
胃镜仅提示胃、十二指黏粘膜高度水肿，十二指肠黏膜活检未见小肠淋巴管扩张表现。因患者肠壁水肿明显，有肠穿孔风险，未行肠镜检查。
患者中年女性，慢性病程，①面部红斑，②多浆膜腔积液，③镜下血尿、微量蛋白以及颗粒管型，④免疫指标ANA、SMA1:、抗SSA52KD（+）、抗SSB45KD、47KD（+），伴有ESR、CRP升高，补体低下；符合年美国风湿病学会SLE11条分类标准中的4条。
最后诊断：SLE可能性大，蛋白丢失性肠病
治疗上予泼尼松、琥珀酸氢化可的松、环磷酰胺等治疗，患者双下肢水肿明显好转，腹围减小。2个月复查Alb22g/L；ANA效价下降至1:；补体正常。
系统性红斑狼疮与蛋白丢失性肠炎有何关系？
蛋白丢失性肠病（protein-losingenteropathy,PLE）是SLE较少见的临床表现，在SLE中的发生率往往被低估。该型患者最初临床表现中往往没有SLE典型的表现，如盘状或蝶形红斑、反复口腔溃疡、关节炎、血液系统或肾脏受累等；在辅助检查方面仅有ANA阳性，低补体血症或炎性指标增高，伴或不伴有非特异性抗体如抗SSA，SSB抗体（+），而特异性抗体如抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体均为阴性，本例患者与之完全相符。在以后的病程中，患者SLE的临床特点以及特异的自身抗体会逐渐表现出来，Yoshida报道1例SLE患者，早期仅表现为颜面以及结膜水肿，在随访的两年内表现出腹泻、颧部红斑、多关节痛、雷诺现象、脱发、检查发现低白蛋白血症，无肾脏病疾病。(99m)Tc标记的人血清白蛋白显像提示蛋白经肠道丢失。予皮质激素治疗后蛋白丢失性肠病症状改善同时SLE症状也显著改善。
肠黏膜活检对确定蛋白丢失的病因无帮助，但是可以除外其他疾病。肠黏膜活检通常是正常的，或有一些非特异性改变，如单核细胞侵润、淋巴管扩张、静脉炎、毛细血管壁中补体C3沉积以及绒毛短小。Edworthy总结16例表现为蛋白丢失性肠炎的SLE，15例做了小肠黏膜活检，其中6例表现为淋巴管扩张同时伴有绒膜水肿，5例仅表现为绒毛水肿。最初认为淋巴管扩张导致淋巴液从淋巴管中漏入到肠道中，从而引起淋巴细胞、低白蛋白以及低脂血症。但是恰好相反，这类患者却往往表现为正常淋巴细胞计数以及正常或轻度升高的血脂水平。10例中，仅1例低淋巴细胞计数，1例低血脂。SLE的淋巴管扩张和绒毛水肿是免疫机制造成的而不是机械梗阻所致,Tsutsumi报道1例患者在低白蛋白血症纠正后，淋巴管扩张仍然持续存在。
SLE发生蛋白丢失性肠炎的机制可能与补体或免疫球蛋白的沉积导致的静脉炎或毛细血管炎有关。大多数患者对糖皮质激素有较好的反应，提示免疫因素在发病中的重要作用。由于这类患者往往有低补体，推测补体沉积导致小分子蛋白从黏膜下血管渗漏到绒毛固有层中，导致绒毛的水肿，伴或不伴淋巴管扩张，同时这些蛋白可以随年胃肠黏膜细胞的脱落而丢失，从而引起蛋白丢失性肠病和低白蛋白血症的发生。其他的机制还有：通过花生四烯酸途径产生的炎性因子以及淋巴细胞或单核细胞释放的炎性因子导致局部血流增加和微血管通透性增加，超过淋巴回流率，或炎性介质引起淋巴管直径相对性变窄而降低淋巴回流率，从而引起绒毛水肿、蛋白丢失。
Mine发现抗纤溶酶治疗能够纠正淋巴管扩张，提示在某些淋巴管扩张的患者纤溶酶活性的增高，可以增加淋巴管对蛋白质的通透性。
多数SLE伴蛋白丢失性肠病的病例预后良好，大剂量糖皮质激素对控制最初的症状和复发非常有效，复发率为20%~30%。对糖皮质激素效差的病例可以加用硫唑嘌呤或环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
诊疗启迪
我院曾报道过少见类型的SLE，以平滑肌受累为首发或主要临床表现，可表现为假性肠梗阻[1]、输尿管扩张等。本例SLE突出表现为蛋白丢失性胃肠病，也很少见。在腹腔积液的鉴别诊断中，更重要的指标是SAAG，将腹腔积液分为门脉高压性和非门脉高压性腹腔积液，其诊断的敏感性和特异性的均显著高于渗出液、漏出液之分，仔细的收集病史有助于诊断，患者7年的面部红斑提示SLE的可能。当排除其他常见原因，综合病史分析，最终明确诊断。
[1]：封面照片非出自本例，SLE胃肠道受累可表现为假性肠梗阻，典型CT表现可见靶形征(肠节段扩张)、梳齿征(肠系膜血管充血)，引自DOI:10./.。
作者：医院消化内科赵静郭涛刘晓红朱丽明
原文载于：医院消化疑难病剖析例
编辑：猕猴桃皮
质控：六月雪叶
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