新生儿导管相关性血流感染
（CRBSI）防控策略
导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)是指携带或拔除导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热，寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
随着我国低胎龄和低出生体重儿数量的逐渐增加，PICC置管等有创操作广泛使用，CRBSI成为早产儿日趋严重的院内感染。CRBSI发生率：中国NICU约为2.4/导管日；美国三级NICU为(0.6～2.1)/导管日。
一、CRBSI临床表现及诊断标准
临床表现
1、局部表现
（1）穿刺点局部出现红肿、触痛、硬结、蜂窝织炎、温度改变，有时有脓性分泌物溢出。（2）发生细菌性静脉炎，表现为局部疼痛、红肿、触痛，扪及条索状静脉。
2、全身表现
其症状同菌血症、败血症。患儿可出现呼吸暂停、发热、腹胀、低体温、精神萎靡、喂养不耐受等全身表现，常规抗生素治疗效果不佳，一旦拔除导管，症状明显改善。
诊断标准
具备下述任意1项，即可诊断为CRBSI。
1、外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一种微生物。
2、置管部位无感染征象，而导管半定量培养阳性(每导管节段≥15cfu)
或导管定量培养阳性(每导管节段≥cfu)，同时外周静脉血培养也呈阳性，并与导管节段为同一种微生物。
3、从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血：外周血)≥5：1。
4、从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时。
导管样本培养细菌或真菌阳性是诊断金标准
二、CRBSI分类
新生儿CRBSI分外源性感染及内源性感染两大类
1.外源性感染
（1）根本因素：外源性细菌定植。
（2）大多因插管位置皮肤表面细菌，借助皮下隧道移居至导管外所致。
（3）长期反复使用抗生素、化疗药等也会导致以葡萄球菌、白色念珠菌为主的感染。
2.内源性感染
新生儿较成人容易发生内源性感染，其发生原因与以下因素有关：
（1）新生儿尤其早产儿本身机体防御系统尚未成熟，容易并发感染。
（2）新生儿血管管腔细，导管管径相对较粗，血管内膜损伤相对严重。
（3）新生儿表皮薄，其厚度仅为成人的60%，故皮肤屏障功能差。
（4）新生儿皮肤含水量与pH较高，是细菌寄生与繁殖的温床。
三、CRBSI常见病原菌及高危因素
病原菌分布
CLABSI的主要病原菌为革兰阴性菌(46.2%)，其中肺炎克雷伯菌占49.8%，其次为革兰阳性菌(33.9%)，真菌占19.9%。
常见原因1、无菌操作不严格
置管及维护时操作者未严格执行无菌技术操作原则或因置管不顺利无菌区暴露时间过长、导管异位调管等造成污染，细菌沿导管表面进入人体，并定植于导管尖端。
2、维护不当
患儿带管期间未按要求进行维护，导致穿刺点感染，蜂窝组织炎，进一步发展为CRBSI。
3、患儿身体其他部位有感染
如泌尿系感染、肺部感染、皮肤感染等，微生物经血流播散到导管，在导管上黏附定植引起CRBSI。
4、静脉滴注的液体或其他给药装置被污染
污染是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间留置的导管。
5、患儿抵抗力差
新生儿尤其早产儿免疫功能低，且往往病情严重、住院时间长，均增加了感染的风险。
其他相关因素
1、置管操作＞60分钟或导管留置时间＞35天，感染发生率显著增加。
2、7天之内感染，多与置管操作有关；7天之后感染，多与维护、操作不当相关。
3、短期感染，多与局部细菌移行定植相关；长期感染，多与使用时无菌操作不当，细菌定植有关。
4、操作熟练程度与感染发生率有关。操作者熟练掌握操作技术，感染发生率3.3～3.5%；操作者未经专门训练，感染发生率可高达25～29%。
5、不同导管材料与感染发生率有关。使用硅胶导管，感染发生率1.25%；使用聚氯乙烯导管，感染发生率9.55%；使用聚乙烯导管，感染发生率可高达18.9%。
四、CRBSI防控策略
处理措施
1、穿刺点局部处理
穿刺点出现红、肿、热、痛和局部出现脓性分泌物，应按伤口感染处理，增加换药次数，促进脓液排出，并取脓液做培养；穿刺点处用0.5%络合碘消毒，待干后妥善固定。
2、导管处理（1）仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可不拔除导管。若患者合并严重疾病状态，或出现无法用其他原因解释的严重感染，感染性休克时，应拔除导管。
（2）获得病原学资料后，是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况，如有无持续感染、复杂性感染的表现等。如凝固酶阴性葡萄球菌感染者，46%的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例如患者持续呈菌血症状态或有金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、念珠菌等感染时，则应立即拔除导管。
3、抗生素治疗
一旦怀疑CRBSI，无论是否拔除导管，均应采集血标本做血培养后立即应用抗生素治疗。药敏结果出来后，根据药敏结果及时调整抗生素。
预防措施
1、置管前
（1）环境准备
PICC置管前应预先对置管室进行空气消毒或将患儿安置在层流房间，并减少人员走动。
（2）操作者准备
必须严格遵守无菌技术操作原则，操作者严格执行手卫生规范，穿无菌手术衣，戴口罩，圆帽等。
（3）用物准备
置管所有用物，包括导管、各种敷料、医疗器械等均应达到能减少对血管壁的损伤。要求一人一用，一经污染不得再使用。选择合适的导管型号。
（4）皮肤消毒要求
采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，为减少皮肤的刺激，新生儿避免使用洗必泰、2%葡萄糖酸氯己定乙醇等对皮肤刺激大的皮肤消毒剂，可用75%酒精及0.5%络合碘各消毒三遍。
2、置管时
（1）专业置管小组操作
使用置管清单，用物一次性备齐于床旁。
（2）必须严格遵守无菌技术操作原则
①置管部位采取最大化无菌屏障措施（置管操作时铺足够大的无菌大单，只露出穿刺部位）。可有效降低CRBSI发生风险达6倍以上。
②置管穿刺时应用“无接触“技术（消毒后穿刺前不再接触穿刺部位），以降低留置部位感染机会。
③置管过程中可结合腔内心电图定位技术实时精准定位导管尖端位置，避免置管后因导管异位调管而增加感染风险。
④导管留置期间，不可将外露导管再往血管内送，以免增加感染机会。
3、置管后
（1）加强对护士导管相关知识培训
进行PICC维护的护士必须经专业培训及考核合格才能操作。（2）规范洗手
严格执行《医务人员手卫生规范》，严格按要求洗手。（3）严格无菌操作
置管后维护和输液过程中均应遵守无菌技术操作原则。（4）加强导管接头的护理
导管接头被认为是污染导管内部的起始部位。选择能够尽量减少污染隐患的输液接头，每次连接前使用合适的消毒剂，多方位擦拭7～12次或15秒以上。常规至少每7日更换1次，被血液、体液等污染时应随时更换。（5）预防堵管发生
①用药前应检查所用药物之间有无配伍禁忌，对于存在配伍禁忌的药物尽量分开输注，如必须连续输注，则应在前一种药物输完后更换输液器，并用生理盐水充分冲洗脐导管，然后再输注下一种药物。
②严禁经≦3F脐导管及PICC导管内采血及输血。
③输液过程中加强巡视，防管路打折、脱落；及时添加液体，防止回血至无针密闭式接头。
④因静脉营养液中脂肪乳可形成脂类聚集，沉积在管壁，导致管腔狭窄或闭塞，故输注静脉营养液时建议使用精密输液器，每４小时应用2～3ml生理盐水进行有效脉冲式冲管１次。静脉营养液输注完毕立即更换无针密闭式接口，避免堵管及感染发生。
⑤每日输液结束后确保正确冲管及封管。
（6）每班检查敷料的完整性
采用封闭系统进行输液治疗；专职护士换药，揭开敷料前、后换手套,局部铺无菌巾，接口用75%酒精棉片机械性摩擦消毒15秒以上。
（7）每日评估导管功能
应尽量缩短导管留置时间，达到治疗目的后尽快拔除导管。
注意事项
1、一般患者,无需常规抗凝治疗以减少导管相关感染的风险。
2、正确固定导管以降低感染风险。使用免缝合装置；CVC、PICC应每2d更换纱布敷料，每7d更换透明敷料，敷料脱落或疑有污染时，随时更换。
3、为预防导管内细菌定植或CRBSI，避免在插管前或留置导管期间,常规使用全身抗菌药物；不要在插管部位使用抗菌膏或霜，因其可能促进真菌感染及抗菌药耐药。
4、抗生素封管应用问题研究显示：使用抗生素封管可降低CLABSI发生率，且不会增加其他部位感染及血栓发生率。该问题有待进一步研究。
参考文献
1.曹云.至年中国25家医院新生儿重症监护室早产儿中心导管相关性血流感染发生率的横断面调查[J].中国循证儿科杂志，，14（4）：-.
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5.DudeckMA,HoranTC,PetersonKD,etal.NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Report，datasummaryfor，deviceassociatedmodule[J].AmJInfectControl,,39(10):-.
吴丽元简介
副主任护师，第二届“湘雅最美护士”
医院新生儿科护士长
中华护理学会儿科专家库成员
海医会护理与管理学组委员
湖南省护理学会儿科专委会副主任委员
湖南省医师协会早产儿新生儿学组副组长
湖南省健康管理血管通路专委会委员
发表SCI及核心期刊专业论文30余篇
主、参编教材及专业书籍14部
医院新生儿科置管团队
团队成员（7名）
吴丽元曹甜彭敏汪琴刘丽纯滕桂花欧立村
为全国新生儿PICC资质认证单位
从年至今成功完成PICC置管余例
全国率先开展心电定位下新生儿PICC置管技术
及心电定位下脐静脉置管技术
获医院医疗新技术成果奖3项
相关链接
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儿童败血症抗菌素该怎么用
—END—
陈平洋教授
医学博士
一级主任医师
博士研究生导师
中南大学儿科研究所
新生儿疾病研究室主任
您的
