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一、输液导管相关静脉血栓
输液导管相关静脉血栓（CRT）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关。
二、输液导管
输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置。包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港。外周静脉通路装置包括长度8~10cm的长外周导管和长度20~30cm的中等长度导管。
三、CRT分类
病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：
1、深静脉血栓形成（DVT）
2、血栓性浅静脉炎
3、无症状血栓
4、血栓性导管失功
四、CRT的危险因素与风险评估
CRT的发生往往是多个危险因素叠加的结果。需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况
1、与病人相关的危险因素：恶性肿瘤、深静脉血栓形成病史或家族史、已知存在凝血异常基因，如凝血因子Ⅴ异常或凝血酶原基因突变、怀孕或者口服避孕药也是高危因素。
2、与导管相关的危险因素：导管管径、导管的材质是最重要的危险因素。
3、与操作和治疗相关的危险因素：置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素。
4、使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关：中心静脉导管尖端位于右心房与上腔静脉交界区血栓风险更低；而在同等情况下，导管尖端位于锁骨下静脉比贵要静脉近心端血栓风险更低。
5、部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险
6、不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险
7、同时存在其他血管内置入装置（比如起搏器）
8、已发生了其他导管相关并发症，如导管相关性感染、导管断裂、导管堵塞、高压注射至外渗等。
五、血管通路与置管血管的选择
1、血管通路选择：在满足治疗需求前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。
2、置管血管选择：置管环节使用超声引导，除避免反复穿刺提高成功率外，可对血管管径进行评估。评估应在自然状态下进行，根据拟置管血管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45%
六、预防措施与建议
1、人员培训：规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件。应开展相关培训，组建专业静脉通路管理团队。
2、预防性使用抗凝药物
3、物理预防措施：在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。
4、降低导管失功风险正确使用冲封管技术，同时输注≥2种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。
七、辅助检查
1、多普勒超声检查为首要检查方法。但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有患者进行导管相关血栓的筛查。
2、数字减影血管造影（DSA）。DSA为有创检查，且有造影剂肾损害风险，须注意筛选病人和预防并发症，不推荐作为常规检查方法。
3、CT和MRI检查。不建议对诊断CRT病人无差别地进行胸部增强CT及肺动脉三维重建（CTPA）以明确是否合并肺栓塞。
5、血管内超声检查
6、血D-二聚体检测及其他血液学检查指标
八、导管去留选择与时机的建议
目前公认的拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。
如若患者治疗仍然需要使用导管，拔除导管后另选部位新置入的导管会有高达86%的风险出现新发部位的导管相关血栓，因此在仍有使用导管需要的患者，拔除导管毫无意义。
导管相关血栓具有一定程度的自限性，对于保留导管之后血栓范围进一步进展的担忧，多数情况下是不必要的。
建议在导管相关的深静脉血栓急性期抗凝治疗2周后再考虑拔除导管，则更为安全。
九、不同临床表现分类导管相关血栓的护理流程建议
1.深静脉血栓
（1）应对所有置入血管通路装置（静脉输液导管）的患者或（和）长期照护者常规宣教深静脉血栓的症状和体征，包括置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部肿胀，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍等表现，并告知在出现上述表现时应进行报告
（2）护理人员在使用导管前或在使用间歇期的维护时，应通过病史询问和查体明确患者是否出现深静脉血栓的症状和体征。
（3）当患者出现疑似深静脉血栓的症状和体征时，应安排患者行超声检查以确诊。若超声报告阴性，应请会诊或安排其他检查，明确超声未涉及部位是否存在病变。
（4）患者经超声及其他影像学检查诊断导管相关性深静脉血栓形成后，应对患者进行血常规和凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。
（5）若导管通畅性良好且尖端位置无异常，可以继续使用
（6）对于上肢血管通路装置继发的深静脉血栓，通常不需要绝对制动；对于下肢血管通路装置继发的深静脉血栓，建议在急性期制动，观察患者有无咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞症状和体征
（7）建议患者抬高患肢；若患者同时合并血栓性浅静脉炎，参考血栓性浅静脉炎进行处理。
（8）遵医嘱给予抗凝治疗，定期监测患者实验室相关指标
（9）护士应参与到深静脉血栓形成后治疗计划的制定过程，并应向患者和（或）长期照护者说明长期的治疗计划，并设定随访计划。
（10）不建议在血栓急性期的初始阶段拔管，除非有立即拔除导管的其他原因。
（11）心理支持
2.血栓性浅静脉炎
患者经超声及其他影像学检查明确有置管静脉的血栓形成，且血栓仅局限在置管浅静脉，未累及腋静脉及其近心端，则诊断为血栓性浅静脉炎。护理方法流程参考深静脉血栓。
另外护理人员应根据情况，从下列的措施中选择部分联合使用，以帮助患者缓解症状，这些措施包括：抬高患肢，50%硫酸镁湿热敷，多磺酸黏多糖乳膏外涂，非甾体类抗炎药口服或外涂，地奥司明口服，各种类型的湿性敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料和软聚硅酮保湿敷料外贴，传统医学治疗
指导患者适当加强置管侧肢体的功能锻炼，可有效减少其他并发症的发生。但应向患者宣教不要进行过于剧烈的活动及按摩。
3.无症状血栓
在目前缺乏明确临床证据支持情况下，不建议对无症状患者使用超声或其他影像学检查进行血栓的筛查。
不建议对无症状血栓的患者采取包括抗凝在内的积极治疗措施，或者包括拔除导管在内的消极处理措施。
4.血栓性导管失功
导管失功定义为通过血管通路装置进行输注和抽血的能力丧失，是导致非计划性导管拔除的重要原因。
识别导管失功的表现包括：无法抽回血或血液回流缓慢；输液速度变缓慢；推注有明显阻力或无法输液；电子静脉输液泵频繁堵管报警；在输液部位发生内渗/外渗或肿胀/渗漏。
（1）护士在使用导管、遵医嘱给药之前，应了解药物的性质、给药方法等。当同时输注两种或两种以上药物时，应核查药物是否存在不相容性；如果不确定相容性，应咨询药剂师。
（2）应按照不同血管通路装置的使用要求，进行正确的冲管/封管操作。
（3）重视在输注血液制品或经导管抽取血液标本后冲管操作不当导致的导管堵塞风险。
（4）对于疑似导管失功的患者，应用0.9%氯化钠溶液进行评估，冲洗每个管腔并尝试从每个导管腔抽吸回血，确定冲洗和抽吸的容易程度，从而确定导管闭塞的类型（即部分闭塞或完全闭塞）
（5）如果抽吸没有血液回流，可以轻轻地注入少量生理盐水。如果抽吸没有血液回流但冲管通畅，可以考虑使用1mL或3mL注射器回抽吸出血液。型号较小的注射器在抽血时施加负压可能增加成功概率。但使用1mL或3mL注射器冲洗会产生高压，所以不能应用于常规冲封管。
（6）评估可能造成导管堵塞的原因。
（7）对于出现堵塞的导管，需及时采取措施处理；不可因为一个内腔通畅，就对堵塞的另一管腔不予处理
（8）对于血栓性导管失功，或无法确定原因的导管失功，可以先按血栓性导管失功的方式处理进行溶栓。通过及时给予血栓溶解药物，恢复静脉通路装置的通畅性
（9）使用单个注射器或三通旋塞法将血栓溶解剂注入到闭塞的腔内。注射器不应小于10mL。让溶栓剂停留30～min，也可根据情况将停留时间延长至24～72h。
（10）对于部分和完全闭塞的导管，可使用负压方法。导管复通后，冲洗管腔前应抽吸导管腔内溶解物并丢弃。
（11）如果使用药物手段不能恢复导管通畅，可考虑其他措施，如转诊到血管外科或介入放射科等具有腔内操作技术的科室，进行进一步处理，不能再通的应尽早拔除。
参考文献
《输液导管相关血栓形成防治中国专家共识》版
《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐
供稿：医院神内监护室李志民
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