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引用本文:中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会,等.中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（）[J].中华创伤骨科杂志,,23(3):-.DOI:10./cma.j.cn--.

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，参照版"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]、版"中国血栓性疾病防治指南"[2]及最新的循证证据，在版"中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识"[3]基础上，制定本指南。根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，从而进一步规范预防方法和提高预防水平。本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。

一、定义

1．VTE：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[4]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。

2．DVT：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源。

3．PTE：是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一[5,6]。的发生率为2%~10%，致死性PTE发生率为0.5%~2.0%[7]。髋部骨折术后VTE的发生率：总DVT发生率为50%，近端DVT发生率为27%；致死性PTE发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/)。

国内文献报道股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%，膝关节周围骨折术后为14.5%，胫腓骨骨折术后为10.8%，多发骨折（3个部位以上）术后为50.0%[10]。新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%，具体骨折部位DVT发生率从高到低分别为：多发骨折（29.6%）骨盆与髋臼骨折（21.1%）股骨中上段骨折（20.0%）膝部周围骨折（17.8%）小腿骨折（10.3%）足踝骨折（2.2%）[11]。二、VTE的危险因素

任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[7,12]。

三、创伤骨科患者VTE的预防措施

（一）DVT筛查和VTE风险评估

推荐对所有创伤骨科患者进行DVT风险评估和筛查[13]。"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]及"肺血栓栓塞症诊治与预防指南"[14]均建议使用Caprini评分对手术患者进行DVT风险评估，Caprini评分1~2分，VTE风险为低度，建议应用物理预防；Caprini评分3~4分，VTE风险为中度，建议应用药物预防或物理预防；Caprini评分≥5分，VTE风险为高度，推荐应用药物预防，或建议药物预防联合物理预防(表1)[15]。

同时，研究证实静脉血栓形成危险度评分(theriskassessmentprofileforthromboembolism,RAPT)可以很好地评估创伤患者的VTE发生风险(表2)[13,16,17]。RAPT5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5~14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；14分为高风险，DVT发生率为40.7%。建议所有住院的创伤骨科患者进行RAPT评估。对于未发生DVT的创伤骨科患者，根据创伤的类型及患者的VTE危险因素，综合考虑，选择恰当的预防措施。重大创伤患者是发生VTE的高危人群，在无禁忌证的前提下，应给予积极预防。

表1Caprini血栓风险因素评估表[15]表2RAPT评分表[13]

预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。

（二）基本预防措施[18,19]

基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行VTE的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

（三）物理预防措施

物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于中低度VTE风险患者，或合并凝血异常疾病、有高危出血风险的高度VTE风险患者，出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。

下列情况禁用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿，②下肢DVT、血栓(性)静脉炎或PTE，③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、开放性损伤、挤压伤等)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

（四）药物预防措施

创伤骨科易发生VTE的高危患者，进行合理的药物预防可降低VTE风险，但对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊。

常见的出血风险可参照"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]，包括：①大出血病史，②严重肾功能不全，③联合应用抗血小板药物，④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。

1．小剂量普通肝素：

小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。

2．低分子肝素：

①可根据体重调整剂量，皮下注射；②严重出血等并发症较少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。

3．Ⅹa因子抑制剂：

治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠，皮下注射，不经肝脏代谢、不影响血小板功能[20]，可用于肝素诱导的血小板减少症患者[21]、有血小板减少症病史的急性血栓患者[22]、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗[21,23]。②直接Ⅹa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科髋、膝关节置换手术相关的VTE预防。

4．维生素K拮抗剂：

华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意：①治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedradio，INR)，调整剂量控制INR在2.0~3.0，INR3.0会增加出血危险；②易受药物和食物影响。

5．抗血小板药物：

阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防[24,25]。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发[12,26-27]。

6．降解纤维蛋白原药物：

近年来多个指南、共识以及临床研究指出：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子[28-37]和危险因子[38-43]，给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生[44-48]。另外，予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症状[49-50]。建议及时