北京皮肤病治疗医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180416/6171978.html

指南4.4.外科清创

指南4.5.水文外科清创

指南4.6.超声清创

指南4.7.酶清创

指南4.8.生物清创

没有任何一个清创方法被证实优于外科方法。然而，在某些时候，病人没办法到接受过外科培训的机构就诊，又或是病人有合并症或是害怕疼痛不愿意接受外科清创。水文外科清创在一些研究中发现可缩短清创手术时间，但花费也相应增加。且其需要专门接受过培训的医生且会增加围手术期疼痛。目前还没有可靠证据证实超声清创有可量化的好处。酶学清创不需要特殊培训，在一些研究中表明可移出失活组织，但不能证实比外科疗效好。在临床试验中，蠕虫治疗联合压力治疗是有效的清创方式，但与组织胶联合压力治疗相比，蠕虫治疗并不能增加坏死组织及痂皮创面的愈合率。阻碍蠕虫治疗的原因还包括个人偏好及对卫生状况的担忧。最近的调整包括将蠕虫包裹在生物袋内，使有上述担忧的病人更方便使用。

创面感染和细菌控制

慢性静脉性溃疡细菌管理存在争议，在可追溯的文献中缺乏高质量的证据或研究结果矛盾。更加强的证据是在其它慢性感染创面，尤其是糖尿病足溃疡，这个信息不能转移到静脉性溃疡上。

在创面培养指针和方法上，可参照指南3.4，尽管专家普遍同意有明显临床感染证据的创面可以全身应用抗菌药物，但在创面上有细菌繁殖或细菌生物膜，但没有全身感染证据的病人是否使用抗菌药物并无一致意见。严重细菌增殖创面的定义并没有普遍的标准且细菌毒力差异较大。最近有关细菌生物膜和创面培养出多种微生物的描述更增加其复杂性。最后，细菌特性随时间而改变可能造成最近的研究与5-10年前差异较大。

随着技术进步，使得创面细菌分析得以更加深入，可用的例如如多聚酶链反应。这些技术可以为不同创面制定个体化的治疗方案，但仍然没有证实可提高静脉性溃疡的治疗结果。在这种情况下，很难建立明确指南，只能根据地区无菌流行情况和病人病情制定个体化治疗方案。

指南4.9下肢蜂窝组织炎的管理

蜂窝组织炎表现为皮肤，皮下组织及淋巴的炎症和感染，以链球菌和葡萄球菌为主，偶尔也包括其它细菌，有许多关于下肢蜂窝组织炎的全身抗感染方案，也得到Cochrane回顾支持，指南推荐对细菌的初始治疗选用格兰仕阳性菌抗生素，治疗无效者选择光谱抗生素。

指南4.10创面定殖和细菌生物膜

静脉性溃疡定殖细菌的治疗数据不充分且存在矛盾。Sibbald等发现创面高计数细菌定植会延迟创面愈合，减少细菌可改善愈合。Davies等认为细菌密度可用于预测创面不愈，但是Lantis和Gendics发现，对于高细菌定植的创面他们选用局部抗生素，细菌数量降低但并未改善创面愈合尺寸。最后，Moore等报道认为，特殊的细菌存在或存在细菌种类数量与愈合结果无关，他们得出的结论是不管定植什么细菌，数量多少均不需要抗感染治疗。基于上述矛盾点，在没有临床感染证据的情况下，我们不能生成有用的临床指南以指导创面定植和生物膜治疗。

指南4.11创面感染治疗

指南4.12系统性抗生素

尽管缺乏临床试验评估感染性静脉溃疡特殊治疗，现存证据支持对有临床感染证据或创面定量培养每克大于10的6次方菌落实施系统全身抗感染治疗。尽管缺乏高质量证据，尽可能对感染VLUs积极清创也被推荐。

指南4.13感染创面局部抗生素使用

对感染或非感染性静脉溃疡创面局部抗生素使用是否有积极作用缺乏证据。Manizgate等报道了一项前瞻性研究结果，他们使用了两款银粒子敷料，没有一款敷料在治疗静脉性溃疡创面上对生物负荷水平产生影响。相反，在另一项研究中，Lantis和Gendics发现缓释泡沫磺胺嘧啶银敷料可以使感染性静脉溃疡培养细菌数量减少，但是对溃疡尺寸没有影响。一项Cochrane回顾证实:不论是感染或污染的慢性创面，没有足够证据推荐使用银粒子敷料或其它相关药物敷料。

指南4.14局部敷料选择

没有足够证据提示某一特定敷料可以提高创面愈合率，几乎所有VLUs都会产生大量分泌物，这些分泌液含有高浓度蛋白酶和炎性细胞因子可能损伤溃疡周围皮肤。移出创面分泌可减少局部炎症环境，从而促进创面愈合。我们推荐使用创面敷料减少渗出，保持创底湿润。主流敷料具有高吸附能力包括泡沫敷料，藻酸盐敷料，以及其它特殊敷料，常常被用于渗出较多创面主要覆盖层。

指南4.15含抗微生物的局部敷料

在仅有的局部抗生素前瞻性RCT，它检验非非感染性静脉溃疡，Michaels等随机比较了例静脉性溃疡使用银粒子敷料和非银粒子敷料，银粒子敷料在溃疡愈合及生活质量上没有差别，鉴于医疗费用昂贵，不推荐常规使用局部抗生素敷料治疗静脉性溃疡。

指南4.16溃疡周围皮肤管理

在治疗静脉性溃疡的过程中同时处理溃疡周围皮炎及其它皮肤病非常重要，静脉高压可导致小腿及踝关节周围皮炎，这可通过各种皮肤润滑剂及相关产品减轻。由于敷料及相关物质的接触性皮炎也很常见，认识到这个问题并谨慎处理可避免继发溃疡而使静脉性溃疡复杂化。对创面治疗产品过敏所致反复发生的或长期存在的情况咨询皮肤科意见会很有用。

4.17抗炎治疗

尽管大量研究已经发现静脉性溃疡合并炎性细胞因子及蛋白酶上调，目前还没有数据证实任何抗炎敷料比压力治疗更有效。

附属创面治疗

4.18附属治疗指针

当所有标准创面治疗方法都使用后应当考虑附属创面治疗。全面治疗应当包括压力治疗，局部清创，控制生物负荷，合适敷料创面保湿，适当的使用己酮可可碱。经过最少4-6周合适的治疗，可发现创面尺寸减小。静脉性溃疡的标准化治疗可改善大多数病例疗效。只有那些没有改善的病人才考虑联合其它治疗。这些治疗方法可能比较昂贵，且不使用便宜方案而直接使用它们的证据不充分。然而，经过4周治疗，创面无改善的病人大约占30-40%，他们需要考虑联合其它方案治疗。开始联合其它方案治疗前需要重新评估病人和创面以确定压力治疗获得水肿控制，生物负荷得以有效控制，没有过度渗出。

指南4.19中厚皮片移植

目前没有足够信息推荐使用自体皮肤移植物作为静脉性溃疡主要的治疗方法。原因是现有研究样本太小，没有直接比较或者存在偏倚。一项关于皮肤移植的Cochrane回顾也没能得出明确推荐。最近一项RCT发现在植皮过程中使用低分子肝素与不使用低分子肝素相比复发率更低。在皮肤移植术后，病人仍然需要继续使用压力治疗。

病人个体条件和倾向可能会影响皮肤移植物使用。在标准治疗失败，大片软组织缺损，病人或临床医生喜好，或有特殊原因需要更多经费时临床医生会考虑皮肤移植手术。在一项例病人的非随机对照研究中，Jankunas报道对大创面，长达6个月的病变，与保守治疗相比，皮肤移植可改善创面愈合及愈合后持久性，但是，只有65%的病例有很好的把握采用中厚皮片移植。皮肤移植只能在大创面(如＞25平方厘米)，不采用皮肤移植无自愈可能时作为主要治疗方法，或采用标准治疗方法治疗失败的病人作为二线治疗方法。

指南4.20细胞治疗

Apligraf，一种异基因双细胞层治疗，已获得FDA批准用于静脉性溃疡的治疗。Apligraf的有效性研究在例病人中进行，采用溃疡标准治疗及标准治疗+Apligraf。这些病人在长达6周的病程中对最初的加压治疗或其它标准治疗无效。后续的研究证实对顽固性溃疡其有较好疗效(表面积较大或大于1年病程)。在前瞻性随机对照研究中，没有其它的细胞治疗显示出较高的效果。

指南4.21细胞治疗的准备

指南4.22细胞治疗的频率

在发表的文献中，生物皮肤替代物重新使用频率及时间不存在争议，共识颇少。关于Apligraf早期的关键试验允许在最初3周内使用5次。当研究者视诊小于50%创面皮肤当量时可以重新使用。继这个临床试验之后，认为活的皮肤等价物在创面上存活不超过数周，因此，和自体移植物一样，不能存活就会发生。其它研究报道了不同时间的应用情况，包括每周使用，每数周使用或仅仅使用一次。由于没有临床与经济学的剂量比较结果发表，使用频率很大程度上决定于临床医生。目前指南包括:移植物使用后观察1-3周，视其效果决定是否重新使用。

指南4.23组织基质，人体组织或其它皮肤替代物

许多来源于人体(冷冻保存的皮肤，人羊膜)或动物组织(膀胱，胎牛皮)的组织构成可用于慢性创面修复。一些被认为是包含活性生长因子，或是对静脉性溃疡愈合有利。在大量的上市产品中，只有猪小肠粘膜下组织有前瞻性RCT数据支持其对溃疡愈合的效果。

指南4.24负压治疗

目前没有充分证据支持首要使用负压治疗，总体而言，证据是支持负压治疗对创面愈合的正性作用，包括组织肉芽，面积及体积缩小，生物负担减小。但专门针对静脉性溃疡的研究很少，大多数研究都报道的混合性创面。越加越多的负压治疗用于创基准备以加速皮肤移植物愈合。

4.25电刺激治疗

电刺激治疗仅限于理论上，临床前期和有限证据使用。然而，也有部分研究专门针对VLUs的使用，同样，在治疗参数上(电流变化类型，设备，治疗时间及波形偏好)不一致使得结果无法比较。因此，不推荐电刺激治疗，除非将来证据支持其使用。

指南4.26超声治疗

治疗性超声可刺激一系列细胞反应加速创面愈合。细胞效应在体外试验研究已很深入，包括改善微循环，减少水肿，增加细胞因子及其他蛋白水平，后者在愈合链式反应中发挥作用。在关于慢性非愈合创面的临床研究中显示超声治疗有正性作用。但专门针对VLUs的研究相对较少，且缺乏标准实验方案。在一项压力治疗抵抗的VLUs病人初步研究中。超声治疗可缩小创面，降低炎性因子，细菌计数，及止痛。在一项例VLUs病人RCT中，与标准治疗相比，每周一次高频超声治疗并没能提高创面愈合率和生活质量。不幸的是，大多数治疗性超声方案推荐的更频繁的治疗，如每周3次或每天1次。所以本试验倍受诟病的是其治疗剂量不足，可能不足以证实超声治疗对VLUs是否有效。做出超声治疗是否有效的推荐还需要额外的标准治疗方案相关研究支持。基于目前文献证据，不支持常规使用超声治疗作为静脉性溃疡的主要治疗手段。

基于文献回顾，对于最初标准治疗无效的病人，证据支持以下3种辅助治疗可能使VLUs受益。中厚皮片移植，尤其是大创面，顽固性溃疡。和猪小肠粘膜下组织一样，Apligraf细胞治疗在多中心随机临床试验中认为有效。在难治性VLUs治疗上，没有足够证据的比较试验证实上述方法中那种疗效更佳。

加压治疗

加压治疗是基于对肢体施以压力的机械性概念。这一简单的手段可致多个生物学过程，后者对小至职业性水肿，大至静脉性溃疡的管理有好处。目前有多种装置用于压力治疗。不同类型绷带，绷带系统，以及随时可用的弹力袜可提供持续压力，同时，其它还有几款充气装置可提供间歇性压力治疗。

在静脉性溃疡治疗上，基于改善静脉泵功能障碍病人血流动力学的压力系统很受青睐，这一系统通过短伸展性纺织物或多成份绷带(弹性物质+粘性或共粘性覆盖层)防止步行过程中肌肉膨胀。这类绷带需要专门人员使用。自用和可调节短延展性尼龙绷带装置也可使用。弹力绷带或弹力袜对组织水肿效果较好，但对改善静脉泵功能障碍稍差一些。

绷带各层间在成分上应该有所区别，多层的含义是指在使用中大于一层的成分重叠使用到肢体上。多成分绷带都是多层绷带，而梯度压力袜是单压力层。“四层”绷带含有四种成分，矫型羊毛，强力绷带，弹性绷带和弹性共黏外层绷带。采用多种成分，多层结构弹力绷带不仅可以增加压力，同时由于每层结构表面摩擦力和共黏外层使得弹性特性发生变化，最终导致绷带弹性减低，硬度增加。短延展性绷带(SSB)也经常使用多种材料，多层次结构绷带。不幸的是，在试验中很少具体描述绷带材料。

共存的多套系统在本质上功能相当，尽管压力治疗认为普遍有效，但由于数据限制，最佳压力确定仍然是具有挑战性的工作。在压力治疗的证据中，术语模糊，不报告剂量(压力)，压力治疗产品物理特性无描述是诸多试验缺陷中的小瑕疵。使用内层贴身压力测量装置在压力治疗过程中监测压力不作常规使用，但在特定环境下(如研究报告和质量保证)这类装置是可以使用的。

指南5.1压力治疗-溃疡愈合

总共有9个RCTs比较了压力治疗与非压力治疗，这些试验都客观报告了最初溃疡尺寸及治疗后溃疡愈合时间和溃疡愈合比例(FDA推荐的创面治疗试验终点)。从证据数量上的优势提示压力治疗优于非压力治疗，这也被委员会比较性系统审查和关于压力治疗方法和溃疡愈合Meta分析证实。

一项36例病人的RCT直接比较压力治疗(Unna靴)和非压力治疗(聚亚氨脂泡沫敷料)，创面愈合速度明显增加0.07平方厘米(P=0.)。而且更多的压力治疗病人创面完全愈合(RR，2.30，95%CI，1.29-4.10)。

最近一项Cochrane回顾识别了三组共计例病人比较了压力治疗和单纯敷料治疗，一项研究(44个病人)显示在8周时溃疡面积和容积有改善，而另外两项研究(49例和84例)外治疗7周，随访半年中没有发现差异。

另外一项例病人的RCT比较SSB或4LB和创面湿性敷料之间的差异，在24周时压力治疗(72%SSBand67%4LB)较非压力治疗(29%，P≤0.)效果好。

四项随机对照的三项研究证实与标准创面处理，压力治疗对创面愈合有改善。一项研究(53例病人)比较SSB和常规护理，结果是3月溃疡愈合率是71%，而常规治疗组是25%(P值未报道)，剩下的试验比较4LB和初级保健管理，在36例病人中，结果是3月后压力治疗有更好创面完全愈合率(RR，4.0，95%CI，1.35-11.82)。在一项包含例参与者的试验中也有类似结果。4LB组愈合率54%，对照组34%(P＜0.)。另外一项包含例病人的RCT在术后1年没有观察到差异，但是发现愈合改善率(中位时间20vs43周P=0.03)支持压力治疗。

指南5.2压力治疗-溃疡复发

在一项研究中，溃疡复发率可达67%，其中35%病人出现反复3-4次溃疡。一项研究显示单纯压力治疗溃疡复发率是28%，联合浅表静脉手术是12%，强调了近代在临床实践工作中的进步。

随着原发静脉性溃疡愈合率的提高，复发风险也相应增加，然而，很少有专门针对压力治疗对复发影响的研究。一项试验随机比较了例近期愈合(2周)的病人，压力袜(34-46mmHg)治疗在6月后与非压力治疗比较，溃疡复发率明显减小(21%vs46%，RR，0.46，95%CI0.27-0.76，P=0.)。第二组RCT总共例病人，例归入治疗组，每个病人通过踝部2条弹力袜加压获得23mmHg压力，本实验报告的顺应性数据在Nelson及Bell-Syer列出，显示出不能耐受压力治疗病人有较高溃疡复发率(RR，2.58，95%CI1.33-5.10，P=0.01)。尽管这些病人并没有随机化。

上述随机对照数据与15年来的观察数据一致，都表明非压力治疗与溃疡复发显著相关(压力治疗16%，非压力治疗%，P≤0.0)。目前有两项研究评估了使用中等压力(UKclassⅡ踝压18-22mmHg)和高压(UKclassⅢ踝压25-35mmHg)，以及在预防溃疡复发的依从性，结果差异较大。一项试验表明效果没有差异，高压袜的依从性较差，由于复发时间没有报告，加压压力在延迟复发效果上目前还不清楚。

鉴于本委员会比较性系统回顾结果和压力方法和溃疡复发的Meta分析，低质量证据支持使用压力治疗预防溃疡复发的有效性。

指南5.3多成分压力绷带

有4个研究比较了单层和多层绷带的可能差异。有3个试验结果已发表，其中两个试验中样本数量较小(27和34)，并没有显示出差异。然而，一项例病人的大型RCT显示多层绷带较单层绷带24周溃疡愈合率有提高(67%vs49%P=0.)，此外，四层绷带(4LB)较单层绷带有创面愈合时间(78vsdaysP=0.)。

最近一项Meta分析识别了6个试验比较含有弹力层的多成分绷带与不含有弹力层的绷带，从例病人数据(5个试验具备独立的病人数据)分析显示与SSB比较，4LB在愈合上提前了30%(比值比1.31，95%CI1.09-1.58P=0.)，这些结果可能部分归因于职业护理技巧获得最佳绷带下压力及梯度压力。在医务人员熟悉SSB使用的国家(澳大利亚及荷兰)，3月创面愈合率4LB与SSB并没有显著差异(33of54=62%愈合率4LBvs43of59=73%SSB)，关于不同版本的4LB研究结果相似(专利的和非专利的)，因此并不赞同使用特殊4LB。

鉴于本委员会比较性系统回顾结果和压力方法和溃疡复发的Meta分析，中等质量证据支持使用多层弹力绷带治疗预防溃疡复发的有效性。

指南5.4压力治疗-动脉功能不全

ABI＜0.5意味着严重动脉疾病，压力治疗对严重动脉疾病患者可能减少动脉灌注而导致严重后果，在一项调查研究中，大约有1/3的外科受访者遇到由于压力治疗所致溃疡或坏疽。支持数据仅限于个案报道和现今在健康受试者上肢的研究。然而，一项采用磁共振流量分析显示在健康自愿者上，持续维持40毫米汞柱的压力可增加动脉血流，相似地，最近一项在VLU合并动脉闭塞病人(ABI0.5-0.85)上的研究显示弹力绷带可增强动脉血流。

对合并PAD的VLUs，在ABI≥0.8的病人在标准压力下是安全的，调整的更低压力等级压力绷带或压力袜可用于踝收缩压≥60毫米汞柱，趾压≥30毫米汞柱或ABI≤0.5，但需要密切监测，且在咨询血管外科医生意见后。使用踝压≥60毫米汞柱较ABI0.5作为阈值更好，因为其对组织灌注关联性更好。任何持续的外压不应该超过这个阈值，有研究表明降低多层压力绷带压力对混合性溃疡有益处。

指南5.5间歇性充气压力治疗

间歇性气压治疗(IPC)最初作为通过激活纤溶系统促进静脉性溃疡愈合被提出，而且对既往保守治疗失败的病人缩短溃疡愈合时间显示出良好前景。然而，该理论还需要强有力的证据支持。目前，仅招募了例病人进入RCT进行气压和其它治疗的比较。然而，与不用气压治疗相比，气压治疗显示出疗效，但还没有足够证据表明额外的气压治疗比单纯压力治疗更好。因此，那些可能受益的病人是不能忍受气压治疗，没有条件接触气压治疗，或单独延长气压治疗无效的病人。在这一特殊队列研究中，还需要进一步研究评估气压治疗的好处。

手术/腔内治疗

指南推荐能手术或介入治疗的疾病包括解剖学上的浅静脉疾病，穿支静脉疾病，腹股沟以下深静脉疾病及腔髂静脉疾病。每种疾病可通过开刀或介入治疗。先天性静脉疾病的稀有性使得静脉性溃疡及其治疗缺乏明确报告。

介入及手术治疗的这些指南同样解决静脉性溃疡治疗的双重目的，包括促进溃疡愈合和预防复发。原发性退行性反流性疾病和炎性血栓性疾病独立的病理过程对主管医生提出了不同的挑战。因为外科医生或介入医生为纠正病理过程必须提供特殊的手术。

一般而言，由于比较各治疗技术前瞻性随机对照研究缺乏，手术和介入治疗的相关推荐主要限于C级证据推荐。当然，浅静脉治疗除外。同时存在个案病例报告和静脉性溃疡指南委员会专家意见的相关推荐效力会高一些。

本章确定的基本原则是:对于非外科治疗无效的溃疡体质病人，或单纯保守干预无效的穿支静脉或浅静脉疾病病人，可以考虑深静脉重建治疗。一般说来，疗效相当的前提下，优先选择微创治疗。由于针对下肢，盆腔及腹部深静脉疾病复杂病理状态外科手术地位的进化发展，以及微创手术的研究深入，会受到负面影响。在上述局限下，尽管开刀自体静脉修补是腹股沟下深静脉反流最好的治疗，或者对腔髂和髂股静脉系统支架植入失败的病人，越来越多的共识认为髂静脉闭塞性疾病最合适的方法是腔内支架植入术。在插图中提出了手术和腔内治疗的实践流程表。

指南6.1浅静脉返流与活动性溃疡-溃疡愈合

指南6.2浅静脉反流与活动性溃疡-溃疡预防

我们委托的比较外科手术与保守治疗的系统审查和Meta分析包括11个研究，(7个RCTs，4个观察研究)。尽管证据质量较低，结果支持手术治疗由于保守加压治疗。此外，其它个例RCTs显示手术+压力治疗优于单纯压力治疗，虽然差异统计学上不显著。鉴于上述观察，利于手术治疗的证据级别限于2C级。对于复发，我们委托的比较系统审查和Meta分析包括2个RCTs，在预防溃疡复发上，每一研究都支持压力治疗+手术优于压力治疗，且有统计学意义。由于每一个研究都存在设计和基线平衡的挑战，证据级别定为1B。

在静脉消融方法选择上，有大量的RCTs显示强的一致性证据，射频，现代开刀手术，激光消融在有效性和安全性上一样。在这些早期试验中，腔内消融技术显示出和外科结扎，剥脱一样的初期疗效(表10)。此外，在腔内消融技术可以在局部麻醉或肿胀麻醉下在门诊施行，可以显著改变风险收益比。泡沫硬化剂可以和上述技术媲美，但在随访过程中发现再通率较高，治疗段血管反流率比较高。其它几项技术如蒸汽消融，药物机械消融，氰基丙烯酸盐消融，以及CHIVA(一种便携式保守性血流动力学治疗，一项小的RCT显示其由于压力治疗)，ASVAL(局麻下动态选择性静脉曲张消融)。

指南6.3浅静脉反流和愈合性溃疡

指南6.4浅静脉反流和有溃疡风险皮肤改变

支持本指南的证据来源于指南6.1，6.2中关于治疗和预防溃疡复发的内容。在这组病人中，静脉性溃疡已愈合，因此，正如我们委托比较系统审查和Meta分析以及两个RCTs声明的，干预的目的是对溃疡复发提供保护。

指南6.5浅静脉反流+穿支静脉反流，合并或不合并深静脉反流的活动性溃疡

关于穿支静脉反流合并溃疡的证据由于许多混杂因素变得复杂，但是最出名的是合并表浅静脉反流。荷兰RCT研究比较SEPS(浅表内镜穿支静脉手术)合并或不合并浅静脉反流消融与药物治疗发现两组间在溃疡愈合率和复发率间并无差异。然而，复发性溃疡及位于下肢内侧的溃疡手术治疗与保守治疗相比无溃疡时间更长(P=0.02)。

在一项荷兰关于94例病人的SEPS二级分析中，平均随访时间29个月，对穿支动脉手术不全的病人复发率明显增高(p=0.)，显示了穿支静脉功能不全在静脉溃疡性病人的临床意义。

在一项包括包括这一RCT和19个病例序列，总共治疗SEPS肢体中，合并或不合并浅静脉射频消融，在21个月内，溃疡愈合率是88%，而复发率低到13%。在另外一项Meta分析中，结论是穿支静脉阻断作为CVI(慢性静脉瓣膜功能不全)治疗方案的一部分，可使大多数病人短期溃疡愈合，预防溃疡复发方面受益。

指南6.6浅静脉+穿支静脉反流，合并或不合并深静脉疾病对愈合溃疡或有溃疡风险皮肤改变的影响。

最近的系统回顾包括12个指南和4个RCTs，得出的结论是，穿支静脉阻断用于进展期慢性静脉功能不全伴有穿支静脉病变的病人，证据显示对不太严重的病变(C2，C3)，穿支静脉阻断病人获益不大。该手术可与浅静脉消融同期或分期进行。那些长期存在，较大的小腿内侧溃疡，或者复发性溃疡可能获益最大。在北美SEPS注册登记中，与溃疡愈合相关的因素中，包括SEPS同时浅表反流消融而不合并深静脉闭塞性病变。(P0.05)

指南6.7无浅静脉疾病的穿支静脉反流，合并或不合并深静脉反流的活动性溃疡或已愈溃疡。

没有单独的RCT评估穿支静脉阻断对溃疡愈合及复发的影响。然而，从SEPS的注册登记来看，发现仅做SEPS溃疡复发57人，并不比联合SEPS和浅静脉消融的高。静脉腔内治疗，如指南6.8讨论的，无疑将会对穿支静脉消融在静脉性溃疡治疗上带来新的证据。

指南6.8穿支静脉治疗选择

腔内技术，包括射频，激光和硬化剂治疗，由于微创，越来越获得更广泛接受。治疗可反复，且风险低，在系列报道中，早中期疗效与传统手术相当，甚至更好。开刀手术风险包括感染，切后愈合不良需要治疗，增加局部创伤，需要全身麻醉等上述问题而与微创不同。在一项更大的，在例静脉性溃疡病人88条肢体上进行包括例连续腔内消融(74例浅静脉，66例穿支静脉)，在传统压力治疗失败的浅静脉及穿支静脉功能不全的病人身上可以看到溃疡缩小，愈合率提高。

深静脉闭塞/反流和静脉性溃疡

涉及深静脉闭塞或反流的相关推荐，需要评估深静脉的静脉性溃疡病人可能通过指南6.1，6.8，已经评估。在剩下的推荐6.9-6.17，深静脉系统状态仅是指需要处理的病理过程。开刀手术的风险，尤其包括感染，创面难愈合，局部创伤，血肿形成，需要全麻，都是开刀手术有别于微创手术。作为结果，在有临床显著意义的髂静脉或下腔静脉闭塞合并腹股沟下静脉反流或闭塞的病人，球囊扩张支架植入建议作为最初治疗方式，因为与瓣膜成型或搭桥相比更微创，风险更小。

指南6.9腹股沟下深静脉闭塞合并溃疡风险皮肤改变(C4b)，愈合溃疡(C5)，活动性溃疡(C6)

证据局限于病例序列报告且由于合并反流，闭塞导致通过浅静脉分流到下腔静脉的变异较大。在静脉树常常存在不同平面原发性静脉瓣膜功能不全和血栓后继发静脉闭塞的混杂因素，在治疗前对肢体静脉解剖详细分析，确定最关键部位很重要。指导每个手术选择的原则包括手术节段足够的流入，流出压力及血流量，并且修补的每一元素优先选择自体组织。经常需要联合必要的静脉技巧，如静脉移植，瓣膜成型或搭桥手术静脉内切除术。在此和以后章节中描述的技巧都潜在的可能是联合静脉内切除以保证流入道和流出道通畅。证据显示，在随访的2-4年，所有技巧的成功率是40-60%。由于下肢流入道及股总静脉流出道情况差异，结果变异较大。

基于目前腹股沟下深静脉闭塞病变的证据，自体静脉搭桥或静脉内膜切除术决定于流入道及流出道血管功能状态。正确识别影响自体静脉搭桥决定的闭塞静脉程度及其质量是个挑战，将来可能会向内膜剥脱联合腔内技术方向发展。

指南6.10深静脉反流合并溃疡风险皮肤改变C4b/已愈合溃疡C5/活动性溃疡C6-结扎

在没有确认侧枝循环良好的情况下结扎股静脉有流出道闭塞风险，所以不推荐。有许多病例报告表明，在股深静脉或大隐静脉侧枝良好且瓣膜功能正常的情况下，股静脉结扎是解决严重股静脉反流的一个办法。

指南6.11深静脉反流合并溃疡风险皮肤改变C4b/已愈合溃疡C5/活动性溃疡C6-瓣膜修补

瓣膜修补有好几种技术，血管外束带是指通过人工合成袖环绕在瓣膜位置血管外减少血管周长以增强瓣膜功能，血管外成型术是通过沿瓣膜附着线间断缝合以缩小血管直径，使瓣膜更好衔接。使瓣膜角度减小，瓣膜更好对合而减小瓣膜脱垂。内成型要求切开静脉，在直视下收拢或牵拉瓣尖使其在一条直线上，缩短冗长瓣膜恢复瓣膜功能。

在束带在精心选择的早期扩张病例可获得较满意效果，单个瓣膜修补远期溃疡愈合率可达50%，多个瓣膜修补可改善远期疗效。

血管外成型使用技术不同，结果也不一样，联合修补据说瓣膜功能恢复率约60%，3年无复发率约70%，也有人报道较低的瓣膜功能恢复(低至32%)和2年无溃疡率50%。恰当的病人选择是关键。总之，这项技术在选择的病人是可行且有效的。预计2年无溃疡率约50%。

静脉切开修补技术在解剖上更精确，且随时间技术不断演变，虽然远期效果好些，但技术要求更好，且疗效术者间差异较大。这项技术比外修补并发症多，系列病例报道5-8年瓣膜功能良好者可达60-70%，无溃疡率也与此相当。在进展期病人切开修补的代表性系列报道显示，这三项试验(表10)纳入的大多数病人都是愈合的或活动性溃疡。尤其是对其它治疗效果不好的病人切开瓣膜修补显示出持久的效果。

在这些比较试验中，都是独立由经验丰富的瓣膜重建医生完成，通过1，5，7年的随访观察他们手术成功率较稳定。

指南6.12深静脉反流合并溃疡风险皮肤改变C4b/已愈合溃疡C5/活动性溃疡C6-瓣膜移植

瓣膜移植是在轴向静脉中，功能不全瓣膜上方移植一段有正常瓣膜或可修补正常的一段静脉。一个例子是股深静脉瓣膜移植但功能不全的股浅瓣膜上，在一组方便行次手术的病人队列中，5年随访瓣膜功能保留者占40-50%，无溃疡复发率与此相当。

静脉瓣膜移植包括收割带有正常瓣膜的一段静脉移植到患侧股静脉或腘静脉上为患肢提供正常瓣膜。联合使用静脉内切除和动静脉造漏增加重建部位血流速度也是额外的考虑。2-5年长期通畅率约50%，无溃疡复发率比50%略高，(表12)代表了在C3-6的病人瓣膜移植的病例系列，大多数是C5，C6病人。其它多组小组病例报道两种技术疗效相似，保持静脉瓣膜功能40-60%持续大于2年。解剖条件决定手术方式，两种方法短期效果均较高，但瓣膜功能不全得不到长期消除。但瓣膜功能不全复发并非都会引起溃疡复发。

指南6.13深静脉反流合并溃疡风险皮肤改变C4b/已愈合溃疡C5/活动性溃疡C6-自体静脉替代

自体瓣膜替代指使用自体组织(一片自体静脉，血管腔内瘢痕)，使用各种方法塑形成瓣膜。包括在切开的静脉内组织缝合，在股静脉内缝合内折的一段大隐静脉干充当瓣膜，使用脚缝使大隐静脉前壁内折充当瓣膜，使用人工合并材料补片充当前壁，分离经常发生静脉炎的静脉中-内层塑形成单瓣或双瓣，使用恰当缝合方法成型为有功能的瓣膜。对于前三种方法，有几组小病例报道，但未被其它医生确证。Raju和Hardy报道使用第一种方法7个难治性病人中5个溃疡在4个月没愈合，随访15-24月没有复发。大隐静脉内折仅有一组数据，在20对瓣膜中19对在随访的10个月保持良好功能，所有溃疡在6个月内愈合且在随访期间没有复发。该方法显示出较好远期临床结果(第1年80%优良或较好)，但报道的数据较小。

血栓形成后或原发病变的血管壁制成单瓣或双瓣在单中心报道，在数年内不断改进，最近的报道显示在随访28月内85%保持瓣膜功能，大约85%无溃疡复发，所有瓣膜均通畅，溃疡愈合率95%，仅2例溃疡复发。

上述手术用于精心选择且没有其它方法恢复瓣膜可能性的病人，这些技术在技术上面临挑战，仍然需要更多的中心应用并获得多中心数据，他们的使用限于有经验的医生且病人没有其它方法可选择时。

指南6.14深静脉反流合并溃疡风险皮肤改变C4b/已愈合溃疡C5/活动性溃疡C6-腔内治疗

已经认识到原发髂静脉闭塞或血栓形成后慢性静脉功能不全的重要性，与周围静脉反流相比，同时存在的严重髂腔静脉严重闭塞在血流动力学上意义更重大，尽管还没有确切证据。所以，当二者同时存在时，处理的优先顺序是髂腔静脉闭塞。经皮穿刺髂腔静脉支架植入术认为是安全，并发症低，通畅率高，疗效满意的。目前结果显示出累计通畅率90%，溃疡愈合率60-80%(决定治疗队列)。如果技术可行，经皮髂腔静脉，部分股总静脉支架植入术是许多中心对这些部位狭窄或闭塞性病变的优先考虑的方式，比如血栓形成后病变，May-Turner综合征。将支架延伸到腹股沟韧带下方不会引起支架断裂，磨损及动静脉漏，血栓形成率也并不比血栓形成后血栓率高。对同时存在髂静脉闭塞，腹股沟韧带下反流的病变，优先处理髂静脉闭塞，如果症状持续，才考虑修复反流性病变。

指南6.15近段静脉闭塞/严重双侧狭窄合并难治性溃疡-开刀手术

对下腔静脉/髂静脉严重狭窄/闭塞的病人，合并或不合并下肢深静脉反流，出现难治性溃疡且腔内治疗失败，我们推荐使用带外支撑的膨体聚四氟乙烯人工血管搭桥外加标准压力治疗以协助溃疡愈合，防止复发。

大多数研究提示需要大的，连接近远端正常血管联合支持性动静脉造漏以增大早期愈合过程中的血流。这一领域缺乏RCT研究。但是特殊中心的可信度较高病例系列报道显示出益处并在最近的审查中列出。

指南6.16单侧髂股静脉闭塞/严重狭窄伴难治性溃疡-开放手术

有一系列关于使用自体静脉耻骨前，股股静脉搭桥的经验报道。在早期的研究中，结果评价主要基于临床结果而不是客观指标，而最近更多的系列报道使用超声多普勒评价5年二级通畅率约75%，次优结果的危险因素包括静脉系统低压，大隐静脉直径太小(＜5mm)，技术不完美(移植物扭结)。人工血管搭桥主要用于腔内支架或自体静脉搭桥不可行时静脉闭塞的抢救性手术。总体通畅率比自体静脉搭桥(Palma手术)要差一些。

指南6.17慢性近端静脉闭塞/严重狭窄(单侧或双侧)伴难治性溃疡-联合动静脉造漏

在静脉手术后联合动静脉造漏用于增强通畅率，如果漏口太大，可致远端静脉高压。由于这个压力差会冲抵静脉搭桥以降低静脉压力的目标。所以尽量临时造漏且注意漏口大小，漏口周围放置合适大小的假体袖是控制分流的方法之一，且有利于后期经皮弹簧圈封堵漏口。

辅助方法

除外前面指南提到的诸如创面护理，压力治疗，手术或腔内治疗手段外，静脉性溃疡的治疗还包括一些辅助性治疗，本章节回顾营养治疗，系统性药物治疗，理疗，淋巴按摩以及浴疗。

指南7.1营养评估及管理

营养必须足够为创面肉芽组织生长提供必要蛋白。尽管静脉性溃疡病人可以活动，不像需要反复住院或长期住院病人那样严重营养不良，但对于营养欠佳病人需要补充足够营养。静脉性溃疡病人容易缺维生素A，E，胡萝卜素，蛋白和锌。此外，老年病人低蛋白，维生素和微量元素不足也易患溃疡。当这些缺乏补充后可改善溃疡愈合率，但对于没有营养缺乏的病人补充也无益。

然而，一个较小研究报道连续4个月口服硫酸锌mg每天3次可使10个溃疡病人愈合13个，但其它类似研究未能证实这一结果。

指南7.2系统性药物治疗

正评估几种系统性药物在改善溃疡愈合的潜在作用，注意到溃疡中毛细血管周围纤维袖限制氧弥散，一个RCT比较康尼龙(合成代谢类固醇具有纤溶酶原效应)和安慰剂疗效，但是尽管先前有试验证实其在慢性静脉功能不全病人脂性硬皮病上的活性，与安慰剂相比，本实验并未显示出优越性。一项随机多中心安慰剂对照试验验证了另外一种纤溶酶原和抗栓药物，舒洛地希(Sulodexide纯化的糖氨聚糖)，通过个病人3个月治疗，结果令人鼓舞，其可提高溃疡愈合率。血小板抑制药物同样被用于静脉性溃疡病人的RCT研究，但是阿司匹林和伊非曲班(口服血栓素2受体拮抗剂)没有显示出促愈合良好效果。前列腺素E1素有较低白细胞活性，防止血小板聚积和扩血管作用，在静脉使用前列腺素E治疗VLUs的研究中显示出缩短溃疡愈合时间，提高完全愈合率及改善其它相关症状如水肿和静脉性症状，静脉注射的限制(每天3小时，连续6周)使这一推荐很难做出。白细胞参与VLUs病理生理机制的发现为成功研究这一疾病开辟了另外一条路。

两个与白细胞相互作用的全身性使用药物显示出对静脉性溃疡的有效性，它们是微粒化的纯化类黄酮片段(MPFF或daflon地奥司明)和己酮可可碱，MPFF保护微循环，放置损伤诱导活动性静脉高压。五项RCTs的临床结果测评和涉及例病人的Meta分析显示，联合压力治疗和创面处理，MPFF可提高创面愈合率(6个月相对风险减少32%，95%CI3-70%)，缩短创面愈合时间，改善症状且性价比较高。MPFF被广泛使用但并未获得美国食品药品管理局批准在美国使用。己酮可可碱最初用于慢性周围血管疾病，也超标准用于静脉性溃疡病人，它对细胞因子诱导的中性粒细胞激活，内膜黏附和氧化应急具有较强抑制作用。在9个RCTs中包含了总共例病人，己酮可可碱联合压力治疗改善溃疡愈合，与安慰剂对照相对风险比是1.4[95%CI，1.19-1.66]。

指南7.3理疗

静脉性溃疡理疗的目的是减轻静脉压力和水肿，这可以通过踝关节特殊锻炼或生物医学刺激激活小腿肌肉泵。生活方式改变和特殊锻炼医学项目(个体化的或程序化的)不仅可以改善小腿肌肉泵功能，还可以改变踝关节活动能力。小腿肌肉泵的改善可以提高提高射血分数，较低静脉残余血容量。静脉性溃疡病人踝关节活幅度，步行速度和持久性，自我感知能力，活动能力及体力活动水平均会降低。最近一篇文献回顾了生活方式改变和自我照护活动在预防溃疡复发的重要性，共纳入16个研究，得出的结论是增加体能活动，改善活动能力和足部锻炼可降低溃疡复发。一项荷兰RCT研究了积极肢体自我管理计划的有效性，结果显示接受额外生活方式咨询的病人更习惯增加肢体锻炼，溃疡病程也越短。然而，溃疡复发时间和对压力治疗的依从性没有影响，其它线上教练及居家锻炼计划正有序推进。两项前瞻性研究着眼于监视锻炼的影响，一个有皮肤改变或溃疡病人的RCT显示经过6个月有规律的锻炼可改善小腿肌肉泵功能。另一项研究得出结论是，在静脉性溃疡病人，即便是监视下短至7天的小腿肌肉等张训练也可以改善溃疡肢体的总体血流动力学。静脉康复计划包括四期训练(热身，特殊自行车锻炼，步行，放松)，在现代研究中显示出一定的益处。因为足和踝关节的活动可以增加静脉充盈，降低静脉压力。足踝被动活动也值得提倡，但没有证据表明对静脉性溃疡有益处。对足的病变建议骨科相关治疗，但没有证据显示对静脉性足掌泵功能有改善。

指南7.4手法淋巴引流

对淋巴水肿病人，肢体按摩可改善淋巴引流已被证实，按摩可提高淋巴转运能力，刺激和改善淋巴侧枝循环形成，软化纤维组织。对于一些合并淋巴水肿的顽固性溃疡，联合淋巴按摩值得推荐，但此问题也没有正式证据。一项RCT显示淋巴引流改善踝关节活动能力，主要是因为其慢性溃疡性病变的皮肤纤维化的影响，但对溃疡愈合没显示出积极作用。

指南7.5浴疗

欧洲一些CVD中心对浴疗，矿泉浴及温度疗法进行了研究，这一复杂疗法可能因为移出水分，减轻水肿对静脉性溃疡病人有益，同时可改善微循环，静脉血流动力学，皮肤氧合，提高循环治疗速度。在大隐静脉曲张病人中，温热旋水按摩已证实其有效性，和这个研究中采用特征性热水一样，其功效归功于静水压对促进静脉循环的积极作用。另外一项研究也得出水疗可使原发静脉曲张病人获益。一项RCT显示，矿泉疗，加上浴疗和宣传教育，可以显著，持久改善失营养性皮肤改变，提高生活质量，减轻慢性静脉疾病病人症状，但并没有发现静脉性溃疡复发相关的差异。

指南7.6紫外线治疗

提议使用紫外线治疗静脉性溃疡是基于紫外线可提高皮肤血流，减少缺氧，但一项临床前瞻性研究显示紫外线照射改善氧合仅仅能在前48小时有效，因此，在有进一步的支持证据前，紫外线还不能推荐使用。

一级预防

静脉性溃疡的进展是由于活动时静脉压力增高，这主要和静脉瓣膜反流有关，对高风险病人预防是有意义的，但受限于医疗提供者对诊断，治疗知识的缺乏，以及病人对主要预防手段的依从性。主要预防手段是压力治疗，遵循基于证据预防深静脉血栓复发相关指南对深静脉血栓病人静脉性溃疡同样重要。这一章节，主要回顾当今静脉性溃疡一级预防的相关治疗。

指南8.1一级预防C3-4原发性静脉疾病

压力治疗的理念源于压力治疗可以减轻静脉高压引起的组织水肿和炎性反应，尤其是溃疡易发的足靴区。每年大约有2%的病人由C2级发展到C3-6级，C3-4级病人有进展为静脉淤积性溃疡的风险，取决于病人合并症和生活方式。一项研究显示在19个月内，大约有三分之一的严重反流病人CEAP级别会增高，许多导致病情进展的危险因素已查明，肥胖病人长时间站立比活动的非肥胖病人风险要高，同时，铁代谢改变的病人会增加静脉性溃疡风险，可惜，还没有大型前瞻性研究确定进展为C6的危险因素。

肢体进展为溃疡典型表现为射血分数显著恶化，空气容积描记可见残余容积分数增高。压力治疗的主要机制是改善小腿肌肉泵功能，减少残余容积分数。最近Meta分析显示小腿症状，主要疼痛和水肿也会由于压力治疗而减轻。压力治疗类型包括弹力袜长度，压力梯度都由于生产商不同而不同。总体而言，没有证据表明某种压力，持续时间或弹力袜长度比别的更有效。与梯度压力相比，负性梯度，保持小腿压力60毫米汞柱，足部50毫米汞柱对小腿肌肉泵功能增加更明显。

我们推荐膝关节或大腿20-30毫米汞柱压力，长度以病人喜好为宜，平时不强调，常不被提及的病人依从性也很重要，弹力袜使用不方便对依从性很重要，可能随着弹力袜压力的增加，舒适性降低，依从性也会降低。其它影响依从性的因素，包括临时原因如妊娠，近期静脉手术。依从性关乎疗效。例如，在一项大型基于普通人群研究中，大多数C1-4级病人压力治疗可以显著改善水肿，肢体沉重感，以及疼痛，这些病人在6年随访中依从性大于70%。与预防静脉性溃疡复发不同，在高静脉性溃疡风险病人预防中，没有证据表明高压力比低压力更好。一个包括11个RCT的Meta分析显示，在CVI中，建议压力控制在10-15毫米汞柱间，但是更好的压力没有必定的益处。因此，在平衡压力和顺应性后，推荐适当的压力治疗。最后，在压力治疗随访中，了解病人对压力适应性需要可能是增强病人顺应性的一个较好方法。尽管证据较弱，压力治疗可降低CVI长期经济负担，在一个Markov决策分析中应用压力治疗可在病人一生中节约1.7万美元花销，然而，这个研究假定患者系C5级，没有直接分析更低级别的静脉反流不管怎样，这项研究支持对有静脉性溃疡风险的患者使用压力治疗。

指南8.2一级预防-血栓后静脉疾病

深静脉血栓综合征后瓣膜反流比原发性瓣膜反流症状更重，进展的CEAP分级更高，可能会增加静脉性溃疡风险。由于血栓演变成厚的，富胶原闭塞性病变，静脉闭塞性病变的确会增加严重CVI风险。深静脉血栓后深浅静脉联合病变CEAP级别通常较高，即便部分再通，如超声多普勒显示的，静脉血栓过程会损伤整个静脉壁，不管血栓形成后一段深静脉系统完全闭塞或再通，正常的静脉功能都将丢失，血管再通后，瓣膜功能将丧失，遗留严重反流。

考虑到静脉血栓形成后更积极的长期过程，我们推荐膝，股部位30-40毫米汞柱压力袜。两项大的RCTs支持压力袜降低血栓后综合征。总体上减少了约50%。更小的压力，如20-30毫米汞柱，没有前面的疗效好。多层压力治疗对症状有效，但对是否进展为PTS影响不大。前瞻性研究并没有严格界定多长时间的压力治疗有效。然而，根据美国胸科医师协会年指南，一旦确诊深静脉血栓，就开始使用，连续使用6个月至2年。一个最近的大型RCT认为这是一个问题，但我们认为压力治疗对人伤害极小。

使用IPC可能会减小PTS症状，但对防止静脉性溃疡的作用尚不清楚，由于证据很少，IPC的使用应遵循个体化原则。在一小组PTS病人上进行交叉试验发现，与安慰剂水平的压力比较，50毫米汞柱的间歇性压力可明显改善症状，然而，防止VLU的硬终点并没有评价。另外两组可能从IPC获益的病人是无法穿戴弹力袜进行标准压力治疗，或是不能活动的病人。针对减低组织间隙水肿和降低静脉压力等生理提示的研究提示高压治疗更好。

指南8.3一级预防-深静脉血栓治疗

深静脉血栓的治疗包括两方面:首先，预防肺栓塞，其次，预防蔓延和复发，后者是PTS直接原因。静脉淤积性溃疡是PTS终末期表现，可致残甚至截肢。PTS的治疗主要是对症，而预防DVT是关键。PTS形成的危险因素很多，既往DVT同一节段的DVT复发对这一过程有显著影响。

目前有良好证据支持的指南是年美国胸科医师协会指南，本指南推荐是参考上述指南得出，急性深静脉血栓的治疗有几个关键点，首先，快速口服抗凝药物联合低分子肝素或磺达肝葵钠由于普通肝素(GradeⅠA)，因为前者更有利于血管再通。其次，推荐早期使用压力治疗，一般情况下在确诊24小时内(GradeⅠⅡC)。第三，推荐早期活动，限制卧床时间。第四，口服抗凝药切换为维生素K拮抗剂的时间至少3个月后。在一些病例，如不能耐受华法林，考虑使用新型口服抗凝药，如Ⅱa或Ⅹa抑制剂，尽管这些药物的证据没有很好的记录。最后，最近RCT提示，最初使用6-12个月口服抗凝药的病人，低剂量阿司匹林可能降低深静脉血栓复发。

最近数据，主要来源于一个研究，在预防PTS上，提示低分子肝素连续使用3月由于维生素K拮抗剂。随访1年中，观察发现溃疡率更低，一项系统性回顾同样提示低分子肝素可将3个月内溃疡率降低约87%，需要更多的证据确证这一结果，并且，新型口服抗凝药是否会提供更优的抗纤维效果有待证实。

长期抗凝可减少深静脉血栓复发，但需要平衡出血风险，决定抗凝期限的辅助检查是在抗凝结束后1月检查D二聚体。一项RCT显示，如果D二聚体水平维持在高位，复发风险明显增高(约2.5倍)，推荐重新或延长抗凝治疗，常常需要终身治疗。如果D二聚体正常，停止抗凝是安全的。第二，超声探查血管壁是否增厚或闭塞(瘢痕或血栓)也有利于风险评估，尽管证据更多局限于文献，风险提前2.5-9.7倍。如果病人狭窄高度不规则或长段狭窄，复发风险也很大，延长抗凝可能更有利。

最后，导管溶栓与最佳药物治疗相比，可显著减少血栓后综合征，最近的CaVenT试验是一项比较髂股静脉血栓最佳药物和辅助导管溶栓的RCT，在例病人中，通过Villalta评分系统，24个月血栓后综合征绝对风险降低14.4%(0.2-28%)，然而，出血风险也增加，抵消了收益。在合适选择的病人，置管溶栓收益超过风险，尤其是现代导管取栓技术和经验丰富的手术者。

指南8.4一级预防-宣教

对于C3，C4级原发性瓣膜反流或C1-C4级DVT相关反流病变，我们推荐规律的活动或与之相当的锻炼，当在床上或斜躺下肢抬高，加强皮肤护理保持皮肤湿润并预防过干或皲裂，穿合适的鞋袜。肢体抬高有利于C4级病人血液循环。

尽管只使用了一种代表办法，一个包括20个病人的前瞻性研究显示，锻炼在C5级病人显示出相似的结果，均可增强小腿肌肉泵功能。一项结构性的回顾同样提示锻炼(活动)对小腿肌肉泵功能有正性的作用，尽管没有直接评估静脉性溃疡的复发率。一项31个病人的RCT检验了C3或以上等级结构性锻炼与不锻炼相比对小腿肌肉泵功能的影响，结果显示锻炼比不锻炼更有效。静脉反流合并糖尿病并不少见，糖尿病足的标准护理已有相关指南参考。

没有关于教育干预对CVI病人预防VLU影响的数据。然而，对病人及近亲属交待花费及相关风险是合理的，且基本没有潜在风险。对家族史的了解及其母亲是否患有静脉反流对病人VLU风险有很好的预测价值，对接触C1-C4病人的医疗提供者的教育同样重要，推荐所有血管外科专家致力于基层医疗服务提供者教育事业。

指南8.5一级预防-手术治疗

对于原发或继发C1-2级病人，与外科手术对VLU复发有强有力证据支持相比，介入治疗能否长远预防VLU尚不清楚。浅表静脉反流早期治疗与远期VLU发生事件直接关系已有详细论证，一项来自Nelzen的大型研究表明，早期诊断，及时治疗浅静脉反流可降低50%VLU发生率。然而，还没有试验评估在C1-2级疾病，浅静脉干预在VLU二级预防中的作用。相似，对没有任何临床表现的病人，没有证据表明预防性深静脉瓣膜修补可以降低远期VLU发生率。

外科治疗的目标是改善病人症状，包括腿痛，肿胀和不适。为达到这一目标，和深静脉干预二级预防VLU一样，有很多手段治疗浅静脉疾病，在外科/腔内治疗及浅静脉全面管理指南相关章节有详述。

未来方向/结论

SVS/AVF基于证据的管理VLU实践指南是美国血管论坛旨在未来十年将VLU降低50%方案倡议的结果，正如美国血管外科协会方案审查委员会承认的，它同时结合了临床实践指南的实际需求。作为该指南主要目标受众，VLU领域相关血管外科专家，当今指南力图更新以解决与先前VLU指南差距，一项系统性分析现存的VLU指南显示在某些方面意见一致，但在其它方面管理上存在巨大差距，比如进展期创面治疗，浅表静脉热消融的作用，静脉瓣膜重建，支架治疗流出道病变，所有这些在先前的指南文件中均未提及。朝着那个目的，新的，证实的系统分析和Meta分析在以下两方面展开，压力治疗和腔内/外科手术。

目前的SVS/AVF临床实践指南是基于现今最好的证据做出推荐，一项特定指南的推荐效力需要支持该指南的证据质量加持，SVS/AVF联合指南委员会各自在委员会内部审查了推荐级别，同时作为一个整体对关键评价进行审查。总体而言，在静脉性溃疡管理上，大多数证据都是中等质量证据，作为结果，大多数推荐整体上来说都是低质量推荐。2B级(18.6%)，2C(53.3%)，在某些情况，推荐无法定级，因此安排为最佳临床实践(10.7%)。顺便说一句，美国胸科医师协会关于抗栓和预防血栓不包括1A指南。这一观察指出需要在VLU管理上需要较好的RCT。然而，本指南力图包涵当今存在的证据状况，随着更多的证据成熟，更新和修正，本指南就成了“活文件”，VLU的治疗目前受阻于“筒仓方法”，也仅仅