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老师们，麻烦请教一下，骨科大手术患者，膝关节置换术，股骨颈骨折术后，髋关节置换术等患者，出院时DD还很高，有5.0，6.0，也有7.0或者8以上的，在住院期间用那屈u，每天一次皮下注射，那出院后呢？我看出院证没有写关于药物的内容，如下。谢谢老师们！

案例学习什么是骨科大手术？

骨科大手术指THA(人工全髋关节置换)、TKA(人工全膝关节置换)和HFS髋部骨折手术（股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术)。

什么是VTE？

静脉血栓栓塞症（VTE）指在静脉内形成血栓，使血管阻塞，两种类型：深静脉血栓（DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，两者是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

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当骨科大手术伴有其他危险因素时，发生VTE的风险更高。

VTE的诊断方法

VTE的诊断包括DVT与PTE的诊断两部分。

DVT辅助检查方法

1．彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；但是对于腹部、盆腔DVT诊断性较差。

2．螺旋CT静脉造影：可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉情况。

3．血浆D一二聚体测定：反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高。需要说明的是，DD阳性则证实有凝血及纤溶系统的激活，血栓风险较高，但并不能证明血栓性疾病发生。

4．阻抗体积描述测定：根据下肢血流量在不同阻力下的变化判定DVT情况，但对无症状的DVT敏感性差。

5．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。

6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”；在其他检查无法排除时，如无静脉造影禁忌症，则应立即进行。

PTE辅助检查方法

1．心电图：多种因素（急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张）均可引起心电图改变，故对诊断PTE无特异性。

2．胸部x线片：可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死。

3．血气分析：是诊断PTE的筛选指标，但其不具有特异性，约20％确诊为PTE的患者血气分析结果正常。

4．血浆D一二聚体：在血栓栓塞时，因机体纤溶系统同步启动而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。

5．CT或增强CT：可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，但对远端肺动脉血栓的敏感性较差。

6．放射性核素肺通气灌注扫描：敏感度较高，与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。

7．动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”；在其他检查无法排除时，如无静脉造影禁忌症，则应立即进行。

8．经胸多普勒超声心动检查：对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，以观察右心高负荷表现，并明确诊断。

如何评估和预防VTE？

Caprini风险评估表（图1）是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。

根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级(表2)。

骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。

预防DVT形成的开始时间和时限

骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。

骨科大手术后凝血过程持续激活可长达4周，术后DVT形成的风险可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少2周，THA术后患者应延长至5周。

预防骨科大手术DVT形成的措施有哪些？

可根据VTE危险度评分情况选择预防措施。

中危伴出血者，首选物理预防，出血风险降低后可再加药物预防；

单独使用物理预防仅适用于合并凝血功能异常、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议加药物预防；

患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防；

既往有严重或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病。

物理预防措施应用前宜常规筛查禁忌症，例如：

①充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿；

②下肢DVT形成、已经发生肺栓塞或血栓(性)静脉炎；

③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不可用于下肢局部异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；

④下肢血管严重动脉硬化、狭窄或其他缺血性血管病(糖尿病性等)及下肢严重畸形等。

骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓和出血风险利弊，合理、个体化选择抗凝药物。

对于高出血风险的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。

常见的出血风险包括：大出血病史、严重肾功能不全、联合应用抗血小板药物、手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术)。

我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。

普通肝素：

①常规监测APTT/或者根据病情发展检测抗Xa等，以调整使用剂量；

②监测血小板计数变化，预防HIT引起的血栓事件和出血事件；

③如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。

低分子肝素：采用皮下注射的方式应用，降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且发生大出血风险较小。其特点：①可根据体重调整剂量；②严重出血并发症少，相对较安全，但仍必须注意小概率的HIT的发生；③一般无需常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。

Xa因子抑制剂：

①直接Xa因子抑制剂，沙班类口服抗凝药物是国内较新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；药物及食物相互作用少。

②间接xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。

因其通过肾脏代谢，所以对于肌酐清除率20ml／min的患者，禁忌使用Xa因子抑制剂。

维生素K拮抗剂：一般指华法林，该药物降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其优点是其价格比较低廉，可用于长期下肢DVT预防。

维生素K拮抗剂的缺点：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值(INR)，调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR3.0会增加出血风险；②易受药物及食物影响；③显效慢，半衰期长。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须停用。

抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林也可以用于下肢静脉血栓的预防。

药物预防的注意事项及禁忌症

(1)由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等不一样，每个人肝脏合成、肾脏代谢能力不同，应注意个体化调整药物的剂量和及时监测相关指标。低分子肝素、Xa因子抑制剂等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。

(2)椎管内血肿少见，一旦发生后果很严重。在椎管内操作前12h、后2~4h应避免使用抗凝药物。服用阿哌沙班时，需要在末次给药20~30h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；磺达肝癸钠（皮下注射磺达肝癸钠的生物利用度为%，分别在皮下注射25分钟和1.7h达到血清最大浓度的一半和血清峰浓度。其半衰期为15~17h，肾功能正常的患者，停用后活性仍可持续2-4日。）半衰期较长，在硬膜外麻醉或镇痛前不建议使用。

(3)佩戴心脏起搏器、冠心病等长期服用抗板药物的患者，术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。

(4)使用口服抗凝药预防VTE的患者，需