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HAOYISHENG导语

节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施，恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分

并非所有的阵发或持续房颤都要考虑节律控制。新近发布的《房颤基层诊疗指南（年）》推荐，有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：（1）血液动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。（2）预激综合征合并房颤。（3）房颤发作时有Ⅱb级及以上症状。（4）首次发作，患者转复意愿强烈。1复律治疗复律方式有药物复律、电复律及导管消融。对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予"前三后四"的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。复律前后应根据情况行持续心电监护。但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。

（1）药物复律

复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后2~6h起效，静脉注射后0.5~2.0h起效，转复成功率41%~91%。静脉使用的剂量为1.0~1.5mg/kg（或70mg）稀释后10min静脉注射，无效可在10~15min后重复，最大剂量不超过mg。可以出现室内传导阻滞、房颤转为房扑伴快速心室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等不良反应。合并器质性心脏病、心力衰竭或严重的COPD患者应慎用或不用。莫雷西嗪无静脉制剂，对于阵发性房颤减少发作或复律成功保持窦性心律，减少复发有一定疗效，也相对安全，口服mg/次、3次/d。胺碘酮可用于合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心力衰竭的患者时，短期应用安全性较好，但起效时间较慢，还可用于控制房颤心室率。8~24h的转复成功率为35%~90%。可mg稀释后10min静脉注射，以后以1mg/min维持，直至转复。也可用5~7mg/kg稀释后在30~60min内注射，以后以1mg/min维持。24h总量不超过mg。用药后注意有无低血压、心动过缓、静脉炎。用药后24h内需查肝功能，以防发生肝损害。伊布利特对近期房颤疗效好，起效快，平均转律时间30min，转复成功率25%~50%。对房扑转复成功率高于房颤。术前应用伊布利特可提高电复律的成功率。对病程较长的持续性房颤转复效果差。体重60kg者剂量为1mg/kg，稀释后10min静脉注射，如无效，10min后可重复1次。对体重60kg患者，2次剂量均应为0.01mg/kg。该药可引起QT间期延长，增加多形性室性心动过速和尖端扭转性室性心动过速的发生，发生率3%~4%。无论转复是否成功用药后均需监测至少4h并做好心肺复苏的准备。伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数明显降低（30%）的患者。

（2）电复律

血液动力学不稳定的房颤首选电复律，还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。但洋地黄中毒和严重的低钾血症禁忌电复律治疗。电复律成功率较高，但操作稍复杂，需镇静或麻醉。同步模式下初始时可选择双相波~J或单相波~J，无效可增加电量。术前使用胺碘酮、普罗帕酮和伊布利特等抗心律失常药物可提高复律成功率。电复律并发症较少，包括皮肤灼伤、短暂心律失常、麻醉所致低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。

（3）房颤合并预激综合征

房颤合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。无器质性心脏病者，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物，可增加心室颤动风险，应避免使用。血液动力学稳定的预激综合征合并房颤患者，可以试用伊布利特，可减慢旁路传导，减慢心室率，并可能转复窦性心律。

（4）导管消融

对有Ⅱb以上症状的阵发性或持续性房颤患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年龄75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险。消融术后3个月为空白期，此期间发生的房颤、房扑、房性心动过速不认定为房颤消融复发。术后口服抗凝药物治疗至少2个月。2个月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的卒中风险评分，而不取决于消融是否成功，因此大多数消融后的患者仍需坚持口服抗凝药物。2维持窦律治疗房颤复发的危险因素包括体重、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。控制并干预这些危险因素，有助于维持窦性心律，预防房颤复发。部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防房颤复发。

（1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，符合条件者可选用导管消融治疗。

表1常用的预防心房颤动复发的药物

（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。

（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。在长期抗心律失常药物治疗中，所选药物的安全性至关重要。目前预防复发最有效的药物仍是胺碘酮。

文献索引：张萍.房颤基层诊疗指南（年）.中华全科医师杂志,,19(06):-.

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